FORMAT PERENCANAAN TAK

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Kriteria Pemilihan Anggota Tak
D. Waktu Dan Tempat
E. Metode Tak
F. Pengorganisasian
G. Leader :
Tugas :
H. Co-Leader :
Tugas :
I. Fasilitator :
Tugas :
J. Observer :
Tugas :
K. Pelaksanaan
Persiapan Alat
Langkah – Langkah Kegiatan
L. Antisipasi Masalah
1. Klien Tidak Aktif
2. Klien Meninggalkan Ruangan Tanpa Pamit
M. Evaluasi
Nama Klien :
Diagnosa :
ANALISA DATA

No Hari/ Data Data (Subyektif & Etiologi Problem

Tanggal Obyektif)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien :
Diagnosa :
No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien :
Diagnosa :
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd
Dx