Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK)
2. Alamat dan Telpon
3. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Hub dgn TTl/Um Pendidikan

kelamin KK ur

Genogram

Keterangan

4. Tipe keluarga
5. Suku
6. Agama
7. Status Sosek Keluarga
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum
terpenuhi
11. Riwayat keluarga inti
12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
 14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
15. Mobilitas geografis keluarga
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat
17. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

18. Pola kemunikasi keluarga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga

VI. Stress dan koping keluarga

25. Stressor jangka pendek
26. Stressor jangka panjang
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap
masalah
28. Strategi koping yang digunakan
29. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan fisik

 Lampiran 2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data Diagnosa Tujuan

Keperawatan NOC NIC
 Lampiran 3

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

Diagnosa Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi

ke …
 LAPORAN PENDAHULUAN KELUARGA

Pertemuan ke……
Tanggal…………

I. 1. Latar Belakang
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa
2. Tujuan Umum (kegiatan hari ini)
3. Tujuan Khusus

III. Rancangan Kegiatan

1. Metoda
2. Media dan alat
3. Waktu dan tempat
4. Kriteria evaluasi
 CARA PENULISAN LAPORAN
PENDAHULUAN keluarga
Kunjungan ke…..
Tanggal: ……

1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif
maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari
tersebut. Sertakan pula analisis konsep yang
terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa
perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosis
keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yang
akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sesuaikan dengan NOC dan NIC

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode : diskusi, ceramah,
demonstrasi
b. Media dan alat : leaflet, lembar balik,
baskom, handuk, dll
c. Waktu dan tempat : hari senin, tgl….jam
di rumah bapak X
4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur : bagaimana persiapan tempat,
waktu, media, alat, perawat, klg
b. Kriteria Proses : bagaimana proses yang
diharapkan
c. Kriteria Hasil : indicator keberhasilan yang
diharapkan
 Lampiran 2

FORMAT EVALUASI UJIAN KASUS KELUARGA

1. FASE PERKENALAN
A. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien,
mendiskusikan kontrak waktu, hubungan perawat
keluarga (seperti : tujuan dan harapan, lama hubungan,
frekuensi kunjungan, lama satu kunjungan), ciptakan
situasi yang menyenangkan.
B. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi
tujuan kunjungan, memperhatikan perhatian/minat
terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now)
dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini.
Tidak Sebagian Beberapa Sebagian Semua
ada kecil penampil besar ukuran
penampil penampilan an ada, penampil penampilan
an di atas di- tetapi an di-
demonstrasi ada yang adekuat demonstrasi
kan kurang kan
adekuat

1 2 3 4 5

2. TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar
secara aktif, memfasilitasi respon klien, menggunakan kata-
kata yang mudah dimengerti, menanyakan jika ada
pernyataan yang tidak jelas dan memberi contoh.
Tidak Sebagian Beberapa Sebagian Semua
ada kecil penampil besar ukuran
penampil penampilan an ada, penampil penampilan
an di atas di- tetapi an di-
demonstrasi ada yang adekuat demonstrasi
kan kurang kan
adekuat

1 2 3 4 5

3. IDE/KREATIFITAS

Menggunakan media yang tepat dalam memberikan

intervensi keperawatan yang dibuat berdasarkan
ide/kreatifitas masing-masing mahasiswa
Tidak Sebagian Beberapa Sebagian Semua
ada kecil penampil besar ukuran
penampil penampilan an ada, penampil penampilan
an di atas di- tetapi an di-
demonstrasi ada yang adekuat demonstrasi
kan kurang kan
adekuat

1 2 3 4 5

4. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership approach)

Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi asuhan, mendorong diskusi hal
yang menjadi perhatian klien, menghargai kemampuan
klien dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam asuhan.
Tidak Sebagian Beberapa Sebagian Semua
ada kecil penampil besar ukuran
penampil penampilan an ada, penampil penampilan
an di atas di- tetapi an di-
demonstrasi ada yang adekuat demonstrasi
kan kurang kan
adekuat

1 2 3 4 5

5. TERMINASI
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui,
membuat rencana yang akan datang dengan klien (misalnya
: jadual, tujuan dan persiapan kunjungan berikut.

Tidak Sebagian Beberapa Sebagian Semua

ada kecil penampil besar ukuran
penampil penampilan an ada, penampil penampilan
an di atas di- tetapi an di-
demonstrasi ada yang adekuat demonstrasi
kan kurang kan
adekuat

1 2 3 4 5

Nilai akhir :

Angka :___________

Huruf :___________
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS

Kelompok :

Tanggal :

1. Latar belakang
a. Karakteristik komunitas (terdiri data wilayah yang
terkait dengan kegiatan yang akan dilakukan)
b. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada)
2. Rencana keperawatan
a. Diagnosa keperawatan komunitas (apabila belum ada
masalah saja)
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus
3. Rancangan kegiatan
- Topik:
- Metoda:
- Media:
- Waktu dan tempat
- Pengorganisasian kelompok, waktu,tempat
4. Kriteria Evaluasi
Struktur
Proses
Hasil
 Lampiran P
FORMAT EVALUASI KEGIATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASALAH
NO KEGIATAN EVALUASI ANALISA
KEPERAWATAN

Bentuk  Jumlah peserta S (Kekuatan)

kegiatan dan  Hasil yang
waktu dicapai: proses, W (Kelemahan )
pelaksanaan hasil
 Nilai yang dapat O (Kesempatan)
diukur misalnya
hasil pre test dan T (Ancaman)
post test,
kemampuan yang
dicapai,
presentasi
keberhasilan

Keterangan: untuk yang dipresentasikan pada masyarakat: analisa digunakan judul faktor pendukung dan faktor
penghambat