Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents. Visit for more information.

Koroner

Angina Mikrovaskular 'Primer': Karakteristik Klinis, Patogenesis dan

Penatalaksanaan
Gaetano Antonio Lanza1, Antonio De Vita1 dan Juan-Carlos Kaski2

1. Institut Kardiologi, Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Policlinico A. Gemelli, Roma, Italia;
2. Institut Penelitian Ilmu Molekuler dan Klinis, St George's, Universitas London, London, Inggris

Abstrak
Angina mikrovaskular (MVA), yaitu angina yang disebabkan oleh kelainan mikrosirkulasi koroner, semakin dikenal dalam praktik klinis. Mekanisme
patogenetik MVA bersifat heterogen dan dapat melibatkan perubahan struktural dan fungsional mikrosirkulasi koroner, dan kelainan fungsional dapat
secara bervariasi melibatkan gangguan dilatasi mikrovaskular koroner dan peningkatan aktivitas konstriksi mikrovaskular. Alat diagnostik invasif dan
non-invasif tersedia untuk mengidentifikasi pasien dengan MVA dalam praktik klinis. Prognosis telah dilaporkan baik pada pasien MVA primer,
meskipun implikasi prognostik dari disfungsi mikrovaskular koroner (CMVD) pada populasi pasien angina yang lebih heterogen memerlukan penilaian
lebih lanjut. Penatalaksanaan MVA primer dapat menjadi tantangan, tetapi perawatan farmakologis dan non-farmakologis tersedia yang memungkinkan
pengendalian gejala yang memuaskan pada sebagian besar pasien.

Kata kunci
Angina mikrovaskular, arteri koroner normal, disfungsi mikrovaskular koroner, iskemia miokard, luaran klinis, terapi angina

Pengungkapan: Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk diungkapkan.

Diterima: 11 Mei 2018 Diterima: 06 Agustus 2018 Kutipan: Interventional Cardiology Review 2018;13(3):108-11. DOI: https://doi.org/10.15420/icr.2018.15.2 Korespondensi: JC
Kaski, Institut Penelitian Ilmu Molekuler dan Klinis, St George's, University of London, Cranmer Terrace, London SW17 0RE, Inggris. E: jkaski@sgul.ac.uk

presentasi klinis,
Aterosklerosis koroner obstruktif dan komplikasinya (misalnya trombosis
koroner) dianggap sebagai penyebab iskemia miokard yang paling umum.
Namun, hingga 50% pasien angina stabil yang menjalani angiografi koroner
diagnostik dan 1 0 - 1 5 % dari mereka yang datang dengan sindrom koroner
akut (ACS) t e r n y a t a memiliki arteri koroner yang normal atau
'mendekati normal'.1,2 S e j u m l a h besar data menunjukkan bahwa disfungsi
mikrovaskular koroner (CMVD) berperan penting dalam menyebabkan
iskemia miokard pada pasien angina pektoris ini, meskipun tidak ada
penyakit arteri koroner obstruktif (CAD). CMVD dapat ditemukan pada
banyak penyakit jantung atau sistemik,
misalnya kardiomiopati, aterosklerosis koroner, kondisi imunologis,
hipertensi sistemik. Pada pasien-pasien ini, CMVD dan iskemia miokard
dapat diakibatkan oleh mekanisme yang berhubungan langsung dengan
penyakit yang mendasarinya. Namun, pada banyak pasien, CMVD adalah
satu-satunya mekanisme yang dapat diidentifikasi yang bertanggung jawab
atas terjadinya episode angina dan iskemia miokard, suatu kondisi yang
didefinisikan sebagai angina mikrovaskular 'primer' (MVA) .3 Istilah 'angina
mikrovaskular' awalnya diusulkan oleh Cannon dan Epstein pada tahun 19888
untuk mengidentifikasi pasien dengan iskemia miokard yang tidak dipicu
oleh CAD obstruktif, tetapi oleh kelainan mikrovaskular fungsional. Baru-
baru ini, kelompok COVADIS telah mengusulkan kriteria diagnostik untuk
mendefinisikan MVA.4

Dalam praktik klinis, asal mikrovaskular koroner dari gejala nyeri dada yang
khas biasanya dicurigai, dengan pengecualian, pada pasien dengan angina,
perubahan iskemik yang khas pada EKG dan/atau temuan abnormal pada tes
stres pencitraan non-invasif, yang arteriografi koronernya tidak menunjukkan
CAD obstruktif atau kejang arteri koroner epikardial. Ulasan ini secara
singkat membahas
 Angina Mikrovaskular

miokard yang luas dalam iskemia akibat stres yang disebabkan oleh stenosis
mekanisme dan manajemen pasien dengan MVA stabil primer kronis.
epikardial yang membatasi aliran.7

Presentasi Klinis dan Petunjuk untuk Mengidentifikasi

Pada pasien MVA yang mengalami angina akibat olahraga dan/atau stres,
Pasien MVA
cenderung lebih lama dengan resolusi nyeri dada yang lebih lambat (>10-15
MVA stabil primer ditandai dengan episode angina yang secara eksklusif atau
menit) setelah berhenti berolahraga, dan/atau setelah pemberian nitrat short-
sebagian besar dipicu oleh usaha atau kondisi lain yang meningkatkan kebutuhan
acting, dibandingkan dengan episode angina pada pasien CAD.8-10 Temuan ini
oksigen miokard. EKG yang diambil selama upaya biasanya menunjukkan depresi
terutama menunjukkan MVA ketika terjadi pada wanita peri atau
segmen ST yang khas pada sebagian besar pasien, dan cacat perfusi miokard yang
pascamenopause. Jenis kelamin wanita sebagian besar lazim di antara pasien
diinduksi oleh stres yang dapat dibalik biasanya terdeteksi pada lebih d a r i 50% pasien.5
dengan MVA stabil primer, sebuah temuan yang menunjukkan peran
Sebagai
catatan, berbeda dengan pasien dengan CAD obstruktif, ekokardiografi stres
defisiensi estrogen dalam patogenesis MVA pada wanita. 11 Ketika positif
konvensional lebih jarang menunjukkan kelainan kontraktil ventrikel kiri (LV) pada
iskemia miokard, tes stres latihan EKG biasanya tidak membantu untuk
pasien MVA.6 Hal ini dapat dijelaskan oleh sifat CMVD yang 'tambal sulam' dan
membedakan antara pasien dengan iskemia miokard obstruktif dan pasien
bukan regional, yang mengakibatkan kelainan perfusi miokard yang jarang, biasanya
tanpa iskemia miokard obstruktif.
memengaruhi lapisan tipis miokardium, berbeda dengan keterlibatan area

108 Akses di: www.ICRjournal.com ©RADCLIFFE CARDIOLOGY 2 0 1 8

 Angina Mikrovaskular

CAD versus CMVD. Pada beberapa pasien MVA, munculnya kelainan EKG
Gambar 1: Kelainan Fungsi Mikrovaskular Koroner dan Tes yang
dan/atau angina pada awal pemeriksaan stress test dan kurangnya respons
Disarankan untuk Memeriksanya
terhadap pemberian nitrat sublingual sering kali menunjukkan adanya gejala Mekanisme pada Pasien dengan Dugaan Angina
yang berasal dari mikrovaskular. Uji stres skintigrafi perfusi miokard sering Mikrovaskular
kali tidak membantu untuk mengidentifikasi pasien dengan angina yang
berhubungan dengan CAD obstruktif versus CMVD. Tes perfusi negatif atau Disfungsi
mikrovaskular koroner
terjadinya kelainan perfusi yang tidak merata dengan adanya angina yang
diinduksi oleh usaha yang khas dapat menunjukkan MVA daripada CAD
obstruktif, tetapi temuan negatif kadang-kadang terjadi dengan adanya CAD
obstruktif multivaskular. Seperti disebutkan di atas, terjadinya angina dan
depresi segmen ST, tetapi bukan kelainan kontraktil ventrikel kiri, selama
ekokardiografi dipyridamole atau uji stres dobutamin,
Hal ini menunjukkan adanya gejala yang berasal dari mikrovaskular.12,13 Gangguan Peningkatan
vasodilatasi vasokonstriksi
Namun, modalitas ekokardiografi yang lebih baru saat ini lebih mampu
Asetilkolin
mendeteksi kelainan kontraktil ventrikel kiri pada pasien MVA. Ergonovine
Hiperventilasi
Tidak tergantung pada Bergantung Tekanan mental/pegangan tangan
Penilaian Fungsi Mikrovaskular Koroner Diagnosis definitif MVA, endotelium pada
seperti yang juga diusulkan oleh kelompok COVADIS, memerlukan 4
• Adenosin
A endotelium
setilkolin
pemeriksaan CMVD. Fungsi mikrovaskular koroner dapat diperiksa dengan • Dipyridamole Uji penekan dingin
metode invasif dan non-invasif.14 Metode invasif yang paling banyak Penilaian invasif

digunakan untuk evaluasi fungsi mikrovaskular koroner

Fungsi mikrovaskular adalah perekaman kecepatan aliran darah
koroner dengan menggunakan kabel Doppler intrakoroner yang digabungkan Pemberian ACh intrakoroner - dengan dosis yang meningkat - dan
dengan perangkat tekanan/ termodilusi untuk memungkinkan pengukuran tes cold pressor digunakan untuk menilai dilatasi mikrovaskuler
aliran darah dan resistensi mikrovaskular koroner. Di antara metode yang koroner yang bergantung pada endotel. Akan tetapi, tes-tes ini
paling andal dan akurat untuk penilaian non-invasif CMVD adalah positron mungkin tidak
emission tomography (PET).15 Namun, ketersediaannya yang berkurang
dalam praktik klinis dan biaya yang tinggi menghalangi penerapan yang lebih
luas untuk penilaian rutin pasien MVA. Pencitraan resonansi magnetik
kardiovaskular (CMR), dengan gadolinium sebagai pelacak aliran, juga
merupakan alat yang sangat menjanjikan untuk penilaian CMVD non-
invasif.16,17 Ekokardiografi stres kontras adalah metode lain yang berharga
untuk penilaian CMVD di wilayah miokard yang berbeda; 18 metode ini lebih
banyak tersedia dan lebih murah dibandingkan metode lain untuk penilaian
aliran darah koroner (CBF). Meskipun masih diperlukan lebih
banyak penelitian u n t u k m e n y e m p u r n a k a n teknik ini,
perekaman Doppler ekokardiografi transthoracic (TTDE), telah terbukti
sebagai metodologi yang dapat diandalkan dan akurat. 14 Namun, teknik ini
bergantung pada operator, dan keterbatasannya juga mencakup jendela dada
yang tidak optimal pada beberapa pasien dan variabilitas antarpengamat.

Ketika dinilai, tes CMVD harus mengeksplorasi respons vasodilator dan

vasokonstriktor dari mikrosirkulasi koroner (Gambar 1). Fungsi dilator
mikrovaskuler koroner diselidiki dengan mengukur perubahan aliran darah
koroner dan/atau resistensi sebagai respons terhadap rangsangan vasodilator,
misalnya injeksi adenosin, dan rangsangan konstriktor seperti ergonovin atau
asetilkolin (ACh). Yang penting, dilatasi mikrovaskular koroner yang tidak
bergantung pada endotel dan yang bergantung pada endotel harus dinilai.

Dilatasi mikrovaskuler endotelium-independen maksimal dan peningkatan

aliran (cadangan aliran koroner, CFR) biasanya diperoleh dengan pemberian
adenosin intravena (0,14 µg/kg/menit) atau dipiridamol (0,84 mg/kg dalam 6
menit). CFR <2,0 dianggap diagnostik untuk keberadaan CMVD, dengan
nilai >2,0 tetapi <2,5 merupakan batas signifikansi diagnostik.14
T I N J A U A N KARDIOLOGI

109

INTERVENTION
 Koron
menginduksi peningkatan CBF yang memadai karena dapat menyebabkan
penyempitan mikrovaskular koroner, yang diakibatkan oleh efek langsung (ACh) atau
efek yang dimediasi oleh simpatis (tes cold pressor) pada sel otot polos pembuluh
darah. Pemberian ACh intrakoroner (dengan dosis yang meningkat hingga 200
µg/menit) saat ini merupakan tes yang lebih disukai untuk menilai adanya
penyempitan/kejang pembuluh darah koroner pada pasien MVA. Induksi
penyempitan mikrovaskuler koroner dapat didokumentasikan dengan penurunan CBF
tanpa adanya penyempitan/spasme epikardial yang membatasi aliran. Sebagai
alternatif, tes ACh dapat dianggap positif untuk kejang mikrovaskuler koroner ketika
memicu perubahan EKG angina dan iskemik yang khas tanpa adanya
penyempitan/kejang epikardial yang besar pada angiografi.19

Yang terpenting, kejang mikrovaskular koroner hanya dapat dinilai selama angiografi
koroner. Meskipun ACh saat ini merupakan stimulus provokatif yang lebih disukai
untuk kejang mikrovaskular koroner, ergonovin mungkin merupakan alternatif yang
valid (Gambar 1).

Bukti Peran CMVD dalam Patogenesis MVA

Beberapa penelitian telah menunjukkan CMD pada pasien dengan angina stabil yang
memiliki arteri koroner epikardial yang normal atau mendekati normal.20-24 Kelainan
struktural arteri koroner kecil telah dijelaskan dalam beberapa penelitian, termasuk
hipertrofi otot polos pembuluh darah, penghalusan kapiler atau fibrosis dinding
pembuluh darah.20,21 Perubahan fungsional mikrosirkulasi koroner tampaknya lebih
sering ditemukan sebagai mekanisme MVA dan mencakup pengurangan respons
vasodilator dan peningkatan aktivitas vasokonstriktor, yaitu kejang mikrovaskuler.22-24
Studi awal menunjukkan adanya peningkatan aliran darah koroner yang terganggu
sebagai respons terhadap rangsangan dilator seperti dipiridamol dan mondar- mandir
atrium dengan menggunakan metode pencucian dan termodilusi xenon invasif,
masing-masing.20-25 CFR yang terganggu kemudian dikonfirmasi pada banyak
penelitian dengan menggunakan berbagai metode lain. Studi PET dan CMR
menunjukkan respons CBF yang abnormal dan kelainan perfusi miokard y a n g
terutama melibatkan subendokardium pada pasien tanpa CAD obstruktif, yang
menunjukkan adanya keterlibatan mikrosirkulasi koroner.16 Selain itu, dengan
menggunakan alat Doppler intrakoroner, studi pada pasien dengan MVA telah
mendokumentasikan pelebaran mikrovaskuler koroner yang terganggu sebagai
respons
 Angina Mikrovaskular

Gambar 2: Pendekatan Terapi pada Pasien dengan Angina

Namun, penelitian ini mencakup kelompok pasien yang lebih heterogen,
Mikrovaskular Stabil Primer
dengan penanda potensial hasil yang lebih buruk, termasuk aterosklerosis
koroner subkritis, gangguan fungsi ventrikel kiri, dan aritmia. Kualitas hidup
Tradisional Obat pilihan Bentuk Di sisi lain, banyak pasien yang terkena dampak negatif dari MVA, dengan
obat anti iskemik kedua perawatan lebih
lanjut banyak pasien yang harus pensiun dari pekerjaan pada usia dini dan
Ranolazine
Ivabradine membatasi aktivitas sosial mereka secara dramatis.
Gejala t Gejala Program rehabilitasi
ß-blocker ketekunan Penghambat ACE ketekunan mipramine atau infark miokard akut) yang tampaknya serupa dengan
Ca2 + - antagonis Statin EECP stimulasi
Xanthines sumsum tulang yang ditemukan pada populasi umum. 9,10,34 Akan tetapi, penelitian
Efektif Estrogen* belakang
Lainnya yang lebih besar baru-baru ini menentang pandangan bahwa MVA
Lanjutkan
memiliki prognosis jangka panjang yang baik.35 Penelitian-penelitian
Efektif ini,
Lanjutkan

*Pada subkelompok wanita pasca-menopause tertentu.

terhadap ACh, penanda gangguan respons vasodilator yang bergantung pada

endotelium, kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya produksi oksida
nitrat (NO) oleh sel endotel.26

Penelitian lain telah menunjukkan respons konstriksi abnormal pada

mikrosirkulasi koroner pada pasien MVA primer, yaitu kejang mikrovaskuler
koroner.19,27-28 Pada tahun 1980-an, Cannon dan Epstein menunjukkan untuk
pertama kalinya bahwa pemberian ergonovine selanjutnya mengganggu
respons aliran darah koroner abnormal terhadap mondar-mandir atrium pada
pasien dengan angina meskipun arteri koroner secara angiografi normal.25
Mereka mengusulkan istilah 'angina mikrovaskuler' untuk mendefinisikan
pasien-pasien ini.

Dalam praktik klinis, penanda kemungkinan peran penyempitan

mikrovaskuler koroner pada MVA meliputi terjadinya aliran darah koroner
yang lambat pada angiografi diagnostik,29 deteksi peningkatan kadar sirkulasi
endotelin-1 - rangsangan vasokonstriktor 'endogen terkuat' yang
teridentifikasi hingga saat ini - baik pada awal maupun setelah mondar-
mandir atrium, dan terjadinya angina saat istirahat sebagai presentasi klinis
yang u m u m . Selain itu, penilaian sistematis baru-baru ini terhadap
pengujian ACh intrakoroner di laboratorium kateterisasi pada pasien yang
datang dengan angina meskipun arteri koroner secara angiografi normal telah
menunjukkan kejang mikrovaskuler koroner pada setidaknya 25% pasien
ini.19 Khususnya, proporsi yang cukup besar dari pasien MVA juga telah
ditemukan mengembangkan kejang epikardial, yang menunjukkan
kemungkinan kontribusi mekanisme ini terhadap gejala angina pada
setidaknya beberapa pasien MVA.

Penyebab CMVD pada MVA Stabil Primer

Mekanisme penyebab CMVD pada pasien dengan MVA stabil primer tidak
sepenuhnya dipahami dan kemungkinan ada beberapa penyebab. Faktor
risiko kardiovaskular tradisional untuk CAD diketahui sebagai penyebab
CMVD, meskipun tidak ada bukti yang jelas mengenai hubungan langsung
antara faktor risiko dan tingkat keparahan CMVD pada pasien MVA.31
Peningkatan aktivitas adrenergik dan/atau fungsi abnormal serabut saraf
simpatis jantung juga telah disarankan sebagai faktor penyebab pada
beberapa penelitian,32 dan mekanisme inflamasi dilaporkan memiliki peran
dalam MVA.33 Yang juga penting, defisiensi estrogen telah disarankan sebagai
mekanisme penyebab pada wanita dengan MVA.11

Hasil Klinis
Prognosis pada pasien MVA stabil primer yang menunjukkan arteri
koroner yang sepenuhnya normal secara konsisten dilaporkan baik, dT eI
nN gJaAnU AtinNgkKaAtR DkeI OjaL dOiGaIn kardiovaskular mayor (misalnya 111
kematian

INTERVENTION
 Koron
pasien dengan angina saat istirahat, yang sering kali dipicu oleh kejang
Perawatan
mikrovaskular. Nitrat oral tampaknya tidak efektif pada MVA, tetapi
Pengobatan MVA mencakup kontrol penuh terhadap faktor risiko kardiovaskular dan
nicorandil, pembuka saluran kalium dengan tindakan seperti nitrat, telah
semua kondisi lain yang dapat mengganggu hasil klinis (misalnya status inflamasi,
disarankan dalam beberapa penelitian untuk memiliki efek yang
defisiensi estrogen, aktivitas adrenergik yang tinggi). Mengingat sifat gejala yang
menguntungkan pada pasien dengan MVA.37 Data yang menjanjikan juga
bermasalah pada pasien-pasien ini, tujuan khusus dalam pengobatan pasien MVA
telah dilaporkan dengan penggunaan ranolazine, 38 obat antiangina yang baru-
yang stabil adalah untuk mengurangi gejala angina dan meningkatkan kualitas hidup
baru ini diperkenalkan yang bekerja dengan mengurangi arus natrium akhir d
(Gambar 2). Hasil gejala tampaknya menguntungkan pada pasien MVA stabil primer
a l a m miokardium, yang menghasilkan relaksasi diastolik yang lebih baik
ketika intervensi farmakologis dan non-farmakologis diterapkan secara sistematis.
selama dan setelah iskemia.
Namun, meskipun sebagian besar pasien menunjukkan pengurangan gejala yang
signifikan dari waktu ke waktu, 34 beberapa pasien melaporkan perburukan angina
Pilihan farmakologis lain yang perlu dipertimbangkan pada pasien yang tidak
selama masa tindak lanjut, yang dapat dikaitkan dengan perkembangan CMVD
memberikan respons terhadap pengobatan anti-angina konvensional termasuk
mereka, perburukan persepsi nyeri yang meningkat atau eksaserbasi kejang
turunan xantin, karena ini dapat mendukung redistribusi aliran darah koroner
mikrovaskular. Meskipun antianginal konvensional dianggap sebagai pengobatan lini
ke area iskemik yang menciptakan efek 'anti p e n c u r i a n ', 39 ACE
pertama untuk iskemia miokard dan nyeri dada pada MVA, obat ini tidak efektif pada
inhibitor, yang dapat meningkatkan fungsi mikrovaskular dengan
banyak pasien. Pendekatan berbasis patofisiologi harus lebih disukai daripada
membatasi vasokonstriktor dan efek pro-oksidan angiotensin II,40 obat
rekomendasi 'lini pertama' dan 'lini kedua'. Mengidentifikasi mekanisme yang berlaku
penghambat alfa-adrenergik yang mengurangi vasokonstriksi adrenergik yang
untuk MVA pada setiap individu dapat membantu dokter yang merawat memutuskan
dimediasi oleh alfa,41 statin, yang dapat meningkatkan fungsi endotel
apakah mereka harus mencoba memengaruhi kebutuhan oksigen miokard, spam
mikrovaskular melalui beberapa mekanisme,42 dan, pada wanita menopause,
mikrovaskuler atau vasodilatasi abnormal, atau ketiganya. Secara keseluruhan, beta-
terapi sulih hormon yang dapat memperbaiki fungsi mikrovaskular abnormal
blocker telah terbukti memperbaiki gejala angina, terutama pada pasien MVA dengan
yang disebabkan oleh kekurangan estrogen.11 Pada pasien dengan peningkatan
angina yang diinduksi oleh usaha dan bukti peningkatan aktivitas adrenergik,
persepsi algogenik dan gejala yang menetap, agen farmakologis dapat
misalnya denyut jantung yang tinggi saat istirahat dan/atau peningkatan denyut
digunakan seperti imipramine dan amytriptiline, yang memengaruhi area di
jantung yang cepat saat berusaha.36 Ivabradine - obat yang menginduksi bradikardia -
sistem saraf pusat yang memodulasi persepsi nyeri.43 Selain itu, xantin, yang
mungkin merupakan pilihan alternatif yang sesuai pada pasien-pasien ini, meskipun
memberikan efek anti algogenik dengan cara memusuhi serabut saraf nyeri
belum ada penelitian besar yang dilakukan dalam pengaturan klinis dengan agen ini.
jantung
Penghambat saluran kalsium non-dihidropiridin seperti diltiazem, diharapkan
efektif pada

110 T I N J A U A N KARDIOLOGI
INTERVENTIONAL
 Angina Mikrovaskular

Stimulasi oleh adenosin, mungkin efektif pada kasus-kasus tertentu. 39 Pada

yang hanya menyerang wanita. CMVD, yang muncul sebagai pelebaran
pasien MVA dengan gejala angina yang refrakter terhadap semua agen
mikrovaskular koroner yang abnormal, kejang mikrovaskular, atau keduanya,
farmakologis yang tersedia saat ini, perbaikan gejala dan kualitas hidup pada
adalah mekanisme patogen yang mendasari MVA. Alat diagnostik invasif
masa tindak lanjut jangka panjang telah dilaporkan dengan penggunaan
dan non-invasif tersedia dalam praktik klinis yang membantu
stimulasi su m s u m tulang belakang,44 yang bekerja dengan memodulasi
mengidentifikasi pasien yang terkena MVA. Prognosis telah dilaporkan baik
sinyal nosiseptif dan mengurangi iskemia mikrovaskuler melalui efek anti-
pada pasien dengan MVA tanpa adanya kondisi yang diketahui terkait dengan
adrenergik, sedangkan tidak ada perubahan status klinis yang diamati pada
peningkatan risiko. Namun, penelitian besar baru-baru ini telah melaporkan
kontrol yang tidak diobati. Peningkatan konterpulsasi eksternal juga telah
bahwa prognosis akan terganggu pada populasi pasien angina yang lebih
diusulkan oleh beberapa penulis, yang melaporkan perbaikan gejala dan
heterogen, meskipun arteri koroner secara angiografi normal, dengan CMVD
iskemia regional pada pasien yang diobati.45
menunjukkan nilai prediktif untuk titik akhir kardiovaskular gabungan.
Penanganan MVA primer dapat menjadi tantangan, namun tersedia
Ringkasan dan Kesimpulan perawatan farmakologis dan non-farmakologis yang dapat membantu
Angina mikrovaskular semakin dikenal dalam praktik klinis. Kondisi ini
memperbaiki gejala pada sebagian besar pasien yang terkena MVA.
mempengaruhi proporsi individu yang lebih besar daripada yang
Penelitian lebih lanjut diperlukan di berbagai bidang seperti penilaian non-
diperkirakan sebelumnya dan, meskipun terdapat peningkatan prevalensi
invasif terhadap mikrosirkulasi koroner, kelainan persepsi nyeri dan
MVA pada wanita menopause, kondisi ini sama sekali bukan satu-satunya.
perawatan farmakologis yang bertujuan untuk menargetkan mekanisme
patogenik spesifik. ■

1. Patel MR, Peterson ED, Dai D, dkk. Hasil diagnostik yang
rendah dari angiografi koroner elektif. N Engl J Med
2010;362:886-95. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907272;
PMID: 20220183.
2. Lanza GA, Crea F. Sindrom koroner akut tanpa aterosklerosis
koroner obstruktif: potongan-potongan teka-teki yang rumit.
Circ Cardiovasc Interv 2014;7:278-81.
https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.00155 8;
PMID: 24944301.
3. Lanza GA, Crea F. Disfungsi mikrovaskuler koroner primer:
presentasi klinis, patofisiologi, dan manajemen. Circulation
2010;121:2317-25. https://doi.
org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.900191; PMID: 20516386.
4. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, dkk; Kelompok Studi
Internasional Gangguan Vasomotion Koroner (COVADIS).
Standarisasi internasional kriteria diagnostik untuk angina
mikrovaskular. Int J Cardiol 2018;259:56.
https://doi.org/10.1016/ j.ijcard.2018.02.088; PMID:
29579613.
5. Cavusoglu Y, Entok E, Timuralp B, dkk. Distribusi regional dan
tingkat kelainan perfusi, dan rasio serapan paru-paru terhadap
jantung selama pencitraan SPECT thorium-201 pada pasien
dengan sindrom jantung X. Can J Cardiol 2005; 21: 57-62.
PMID: 15685304.
6. Nihoyannopoulos P, Kaski JC, Crake T, Maseri A. Tidak
adanya disfungsi miokard selama stres pada pasien dengan
sindrom X. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1463-70. https://doi. org
/ 10.1016 / 0735-1097 (91) 90676-Z; PMID: 1939947.
7. Maseri A, Crea F, Kaski JC, Crake T. Mekanisme angina
pektoris pada sindrom X. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 499-
506. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(10)80122-6; PMID:
1991909.
8. Di Franco A, Milo M, Laurito M, dkk. Perbandingan karakteristik
klinis dan angina antara pasien dengan sindrom jantung X dan
pasien dengan penyakit arteri koroner.
It J Practice Cardiol 2012;1:15-21 www.ancecardio.it.
9. Kaski JC, Rosano GMC, Collins P, dkk. Sindrom jantung X:
karakteristik klinis dan fungsi ventrikel kiri: studi tindak lanjut
jangka panjang. J Am Coll Cardiol 1995;25:807-814. https://doi.
org/10.1016/0735-1097(94)00507-M; PMID: 7884081.
10. Lamendola P, Lanza GA, Spinelli A, dkk. Prognosis jangka
panjang pasien dengan sindrom jantung X. Int J Cardiol
2010;140:197-9. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.
2008.11.026; PMID: 19070378.
11. Kaski JC. Sindrom jantung X pada wanita: peran defisiensi
estrogen. Heart 2006;92(suppl 3):5-9. https://doi.
org/10.1136/hrt.2005.070318; PMID: 16614266.
12. Lanza GA. Angina pektoris dan iskemia miokard
t a n p a adanya penyakit arteri koroner obstruktif: peran tes
diagnostik. Curr Cardiol Rep 2016;18:15. https://doi.
org/10.1007/s11886-015-0688-3; PMID: 26768741.
13. Michelsen MM, Pena A, Mygind ND, dkk. Disfungsi
mikrovaskular koroner dan cadangan kontraktil miokard pada
wanita dengan angina dan tidak ada penyakit arteri koroner
obstruktif. Ekokardiografi 2018;35:196-203. https://doi.
org/10.1111/echo.13767; PMID: 29222822.
14. Lanza GA, Camici PG, Galiuto L, et al; Gruppo di Studio di
Fisiopatologia Coronaria dan Mikrosirkulasi, Società Italiana di
Cardiologia. Metode untuk menyelidiki fungsi mikrovaskular
koroner dalam praktik klinis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2013;
14:1-18. https://doi.org/10.2459/JCM.0b013e328351680f;
PMID: 23222188.
15. Bøttcher M, Bøtker HE, Sonne H, dkk. Cadangan perfusi yang
bergantung pada endotelium dan cadangan perfusi independen
serta efek L-arginin pada perfusi miokard pada pasien dengan
sindrom X. Sirkulasi 1999; 99: 1795-1801. https://doi. org /
10.1161 / 01.CIR.99.14.1795; PMID:
10199874.
16. Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, dkk. Perfusi
subendokard yang abnormal pada sindrom jantung
X yang terdeteksi oleh pencitraan resonansi
magnetik kardiovaskular. N Engl J Med
2002;346:1948-1953.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa012369;
PMID: 12075055.
17. Lanza GA, Buffon A, Sestito A, dkk. Hubungan antara defek perfusi
miokard yang diinduksi stres pada resonansi magnetik kardiovaskular
dan disfungsi mikrovaskuler koroner pada pasien dengan sindrom
jantung X. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 466-72.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.08.060;
PMID: 18222358.
18. Galiuto L, Sestito A, Barchetta S, dkk. Evaluasi noninvasif
cadangan aliran di arteri koroner desenden anterior kiri pada
pasien dengan sindrom jantung X.
Am J Cardiol 2007;99:1378-83. https://doi.org/10.1016/
j.amjcard.2006.12.070; PMID: 17493464.
19. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, dkk. Kegunaan klinis,
karakteristik a n g i o g r a f i , dan evaluasi keamanan pengujian
provokasi asetilkolin intrakoroner di antara 921 pasien kulit putih
yang berurutan dengan arteri koroner yang tidak terhalang.
Circulation 2014;129:1723-30. https://doi.org/10.1161/
CIRCULATIONAHA.113.004096; PMID: 24573349.
20. Opherk D, Zebe H, Weihe E, dkk. Berkurangnya kapasitas
dilator koroner dan perubahan ultrastruktural miokardium
pada pasien dengan angina pektoris tetapi arteriogram koroner
normal. Circulation 1981;63:817-25. https://doi.
org/10.1161/01.CIR.63.4.817; PMID: 7471337.
21. Richardson PJ, Livesley B, Oram S, dkk. Angina pektoris
dengan arteri koroner normal: biopsi miokard transvenous
dalam diagnosis. Lancet 1974;2:677-80.
https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(74)93260-7; PMID:
4142958.
22. Cannon RO 3rd, Watson RM, Rosing DR, Epstein SE. Angina yang
disebabkan oleh berkurangnya cadangan vasodilator pada arteri
koroner kecil. J Am Coll Cardiol 1983;1:1359-73. https://doi.
org/10.1016/S0735-1097(83)80037-0; PMID: 6853894.
23. Motz W, Vogt M, Rabenau O, dkk. Bukti disfungsi endotel pada
pembuluh darah resistensi koroner pada pasien dengan angina
pektoris dan angiogram koroner normal. Am J Cardiol
1991;68:996-1003. https://doi.org/10.1016/0002- 9149(91)90485-
4; PMID: 1927940.
24. Chauhan A, Mullins PA, Taylor M, dkk. Fungsi yang bergantung
pada endotel dan fungsi yang tidak bergantung pada endotel
mengalami gangguan pada pasien dengan angina pektoris dan
angiogram koroner yang normal. Eur Heart J 1997;18:60-8. https://doi.
org/10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a015119; PMID: 9049516.
25. Cannon RO, Epstein SE. 'Angina mikrovaskular' sebagai
penyebab nyeri dada dengan arteri koroner yang secara
angiografi normal. Am J Cardiol 1988;61:1338-43.
https://doi.org/10.1016/0002- 9149(88)91180-0; PMID:
3287885.
26. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, dkk. Bukti gangguan
vasodilatasi koroner yang bergantung pada endotel pada
pasien dengan angina pektoris dan angiogram koroner normal.
N Engl J Med 1993;328:1659-64. https://doi.org/10.1056/
NEJM199306103282302; PMID: 8487824.
27. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, dkk. Pengaruh
hiperventilasi dan stres mental terhadap aliran darah
koroner pada sindrom X. Br Heart J 1993; 69: 516-24.
https://doi. org/10.1136/hrt.69.6.516; PMID: 8343318.
28. Bortone AS, Hess OM, Eberli FR, dkk. Vasomotion koroner
abnormal selama latihan pada pasien dengan arteri koroner normal
dan cadangan aliran koroner yang berkurang. Circulation
1989;79:516–527. https://doi.org/10.1161/01.CIR.79.3.516; PMID:
2492909.
29. Fragasso G, Chierchia SL, Arioli F, dkk. Aliran lambat koroner
yang menyebabkan hipoperfusi miokard transien pada pasien
dengan sindrom jantung X: prognosis klinis dan fungsional jangka
panjang. Int J Cardiol 2009;137:137-44. https://doi.org/
10.1016/j.ijcard.2008.06.070; PMID: 18762343.
30. Lanza GA, Luscher TF, Pasceri V, dkk. Efek m o n d a r -

T I N J A U A N KARDIOLOGI
111

INTERVENTION
 Koron
m a n d i r atrium pada kadar endotelin-1 arteri dan sinus koroner p a d
a sindrom X. Am J Cardiol 1999; 84: 1187-91. https://doi.
org/10.1016/S0002-9149(99)00532-9; PMID: 10569328.
31. Wessel TR, Arant CB, McGorray SP, dkk; NHLBI Women's Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE). Reaktivitas mikrovaskular koroner hanya diprediksi
sebagian oleh
faktor risiko aterosklerosis atau penyakit arteri koroner pada
wanita yang dievaluasi untuk dugaan iskemia: hasil dari NHLBI
Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Clin Cardiol
2007;30:69-74. https://doi.org/10.1002/clc.19; PMID: 17326061.
32. Lanza GA, Giordano AG, Pristipino C, dkk. Fungsi saraf
adrenergik jantung yang tidak normal pada pasien dengan
sindrom X yang terdeteksi oleh [123I] skintigrafi miokard
[123I] meta-iodo-benzilguanidin. Sirkulasi 1997; 96: 821-6.
https://doi. org/10.1161/01.CIR.96.3.821; PMID: 9264488.
33. Arroyo-Espliguero R, Mollichelli N, Avanzas P, dkk.
Peradangan kronis dan peningkatan kekakuan arteri pada pasien
dengan sindrom jantung X. Eur Heart J. 2003; 24: 2006-11.
https://doi. org/10.1016/j.ehj.2003.09.029; PMID: 14613736.
34. Lanza GA, Filice M, De Vita A, dkk. Angina
mikrovaskuler stabil primer: studi tindak lanjut klinis
jangka panjang. Sirkulasi 2017;135:1982-84.
https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.117.027685;
PMID: 28507253.
35. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, dkk. Reaktivitas
mikrovaskular koroner terhadap adenosin memprediksi h a
s i l y a n g merugikan pada wanita yang dievaluasi
untuk dugaan iskemia dari studi National Heart, Lung and
Blood Institute WISE (Women's Ischemia Syndrome
Evaluation).
J Am Coll Cardiol 2010;55:2825-32. https://doi.org/10.1016/
j.jacc.2010.01.054; PMID: 20579539.
36. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus
amlodipine versus isosorbid5-mononitrat pada gejala angina
pada sindrom X. Am J Cardiol 1999; 84: 854-6.
https://doi.org/10.1016/S0002-9149(99)00450-6; PMID:
10513787.
37. Kaski JC, Valenzuela Garcia LF. Pilihan terapi untuk
pengelolaan pasien dengan sindrom jantung X. Eur Heart J
2001;22:283-93. https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2152;
PMID: 11161946.
38. Villano A, Di Franco A, Nerla R, dkk. Efek ivabradine dan
ranolazine pada pasien dengan angina pektoris mikrovaskular.
Am J Cardiol 2013;112:8-13. https://doi.org/10.1016/
j.amjcard.2013.02.045; PMID: 23558043.
39. Emdin M, Picano E, Lattanzi F, L'Abbate A. Peningkatan
kapasitas latihan dengan pemberian aminofilin akut pada pasien
dengan sindrom X. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1450- 3.
https://doi.org/10.1016/0735-1097(89)90380-X; PMID:
2809002.
40. Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Efek
penghambatan enzim pengubah a n g i o t e n s i n pada
angina yang diinduksi oleh olahraga dan depresi segmen ST
pada pasien dengan angina mikrovaskular. J Am Coll Cardiol
1994;23:652-7. https://doi.org/10.1016/0735-1097(94)90750-
1; PMID: 8113548.
41. Botker HE, Sonne HS, Schmitz O, Nielsen TT. Efek
doxazosin pada angina pektoris yang diinduksi oleh
olahraga, depresi segmen ST, dan sensitivitas insulin pada
pasien dengan sindrom
X. Am J Cardiol 1998;82:1352-1356. https://doi.org/10.1016/
S0002-9149(98)00640-7; PMID: 9856918.
42. Fabian E, Varga A, Picano E, dkk. Efek simvastatin pada
fungsi endotel pada pasien sindrom jantung X. Am J
Cardiol 2004;94:652-5. https://doi.org/10.1016/
j.amjcard.2004.05.035; PMID: 15342302.
43. Cannon RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, dkk. Imipramine
pada pasien dengan nyeri dada meskipun angiogram koroner
normal. N Engl J Med 1994;330:1411-7. https://doi.org/10.1056/
NEJM199405193302003; PMID: 8159194.
44. Sgueglia GA, Sestito A, Spinelli A, dkk. Tindak lanjut
jangka panjang pasien dengan sindrom jantung X yang
diobati dengan stimulasi sumsum tulang belakang. Jantung
2007;93:591-7. https://doi.org/10.1136/ hrt.2006.102194;
PMID: 17237133.
45. Kronhaus KD, Lawson WE. Peningkatan konterpulsasi eksternal
adalah pengobatan yang efektif untuk Sindrom X. Int J Cardiol
2009; 135: 256-7. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2008.03.022;
PMID: 18590931.