STE-Acute Coronary

Syndrome
Anna Ulfa Yana (114119006)
Yunita Rahmawati (114119512)
 Outline
 Definisi
 Faktor risiko
 Etiologi
 Patofisiologi
 Diagnosis (gejala, pemeriksaan tertentu,)
 Penatalaksanaan
 Tujuan terapi
 Terapi Non-farmakologi/Farmakologi
 Acute
Coronary
Syndrome

Acute Coronary Syndrome (ACS) mencakup semua

sindrom yang kompatibel dengan iskemia miokard akut
akibat ketidakseimbangan antara demand dan supply
oksigen.

ACS diklasifikasikan menurut perubahan

elektrokardiografik (EKG) menjadi :
a. Elevasi segmen-ST (STE) infark miokard (MI) dan
b. Elevasi segmen non-ST (NSTE) ACS, yang
mencakup NSTE MI dan unstable angina (UA).
Dipiro, 2015
STEMI adalah sebuah
sindrom klinis yang
didefinisikan oleh gejala
karakteristik iskemia
miokard yang
berhubungan dengan
elevasi ST
Elektrokardiografi
persisten (EKG) dan
berikutnya pelepasan
biomarker nekrosis
miokardial.

ACCF/AHA 2013
 Etiologi

ST elevasi Infark miokard terjadi dari oklusi satu atau lebih arteri
koroner yang memasok darah ke jantung. Penyebab gangguan aliran
darah yang tiba-tiba ini biasanya dikarenakan oleh pecahnya plak,
erosi, atau diseksi arteri koroner yang mengakibatkan trombus yang
menyumbat.

Akbar H, Foth C, Kahloon RA, et al. Acute ST Elevation Myocardial Infarction. [Updated 2020 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532
 Faktor Resiko

Faktor risiko utama ST elevasi Infark miokard adalah :

 Dislipidemia
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Merokok
 Ketidakaktivan fisik
 Obese/ Overweight
 Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, stroke

Akbar H, Foth C, Kahloon RA, et al. Acute ST Elevation Myocardial Infarction. [Updated 2020 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/
 Patofisiologi
 Mayoritas ACS disebabkan oleh oklusi arteri
coroner sekunder akibat pembentukan thrombus
diatas plak yang telah mengalami ruptur
 Setelah pecah, komponen trombogenik dari plak
yang terdiri dari kolagen dan faktor jaringan
terpapar. Hal tersebut mendorong aktivasi
kaskade trombosit, yang pada akhirnya mengarah
pada pembentukan bekuan atau trombosit serta
iskemia di area miokard yang sesuai.
 Pada pasien dengan UA, lesi koroner
menunjukkan stenosis yang parah atau
penyempitan tetapi dengan sedikit trombosis.
 Pada pasien dengan NSTEMI, terdapat oklusi
trombotik parsial dengan atau tanpa embolisasi
distal atau stenosis berat.
 Untuk STEMI, terdapat oklusi trombotik total
dan persisten
 Kebanyakan infark terletak di daerah jantung
tertentu (misalnya, anterior, lateral, inferior). Koda kimble, 2013
 Kondisi Klinis
 Gejala khas ACS terdiri dari peningkatan frekuensi angina saat aktivitas
atau nyeri dada saat istirahat, rasa tidak nyaman pada dada yang parah,
atau peningkatan angina dengan durasi lebih dari 20 menit. Nyeri
biasanya berupa ketidaknyamanan dada anterior garis tengah yang dapat
menjalar ke lengan kiri, punggung, bahu, atau rahang dan mungkin
berhubungan dengan diaforesis, dyspnea, mual, dan muntah serta sinkop.
 Pasien dengan STEMI biasanya akan mengeluhkan nyeri dada yang tidak
berhenti, sedangkan pasien dengan UA atau NSTEMI akan datang dengan
angina pada saat istirahat, angina onset baru (2 bulan atau kurang), atau
angina yang meningkat dalam frekuensi, durasi, atau intensitas.
Presentasi dapat berbeda menurut jenis kelamin dan usia. Pria umumnya
mengeluhkan nyeri dada, sedangkan wanita sering datang dengan mual
dan diaphoresis. Pasien lansia mungkin datang dengan gejala hipotensi
atau serebrovaskular daripada nyeri dada Koda kimble, 2013
Gambaran EKG sampai ke
STEMI

Gelompang P  depolarisasi atrium

Kompleks QRS  depolarisasi ventrikel
Kompleks ST-T-U  repolarisasi ventrikel
Titik J  taut antara akhir kompleks QRS dan
awal segmen ST
Diagnosis
1. Clinical Presentation
2. Physical Examinations
3. Electrocardiogram (ECG)
Hasil 12 leads EKG harus diperoleh dalam
waktu 10 menit setelah dibawa ke unit gawat
darurat (UGD). Hasil pada EKG terdiri dari
elevasi segmen ST, depresi segmen ST, atau
inversi gelombang T. Menurut definisi, STEMI
terdiri dari elevasi segmen ST dalam dua atau
lebih lead yang berdekatan dan melebihi 0,2 mV
(2 mm) di lead V1, V2, dan V3 atau 0,1 mV (1
mm) atau lebih besar di lead lain. NSTEMI
terdiri dari depresi segmen ST yang melebihi 0,1
mV dalam dua atau lebih lead yang berdekatan
atau inversi gelombang-T yang melebihi 0,1 mV
(mm). Selain itu, 12 leads EKG membantu
dalam menentukan lokasi infark
4. Laboratory Results
 Saat sel jantung terluka, enzim dilepaskan ke sirkulasi.
Pengukuran enzim sensitif dan spesifik ini (Troponin T
atau I dan kreatin kinase (CK)) dilakukan dalam
menegakkan diagnosis AMI. Terdapat 3 isoenzim dari
CK yaitu, BB, MM, MB
 Isoenzim CK-MB adalah yang paling spesifik untuk
myocardium. Itu bisa muncul dalam serum dalam 3-6
jam setelah kerusakan miokard, dan umumnya
mencapai puncaknya dalam 12-24 jam dan tetap
meningkat selama 2-3 hari.
 Troponin merupakan biomarker pilihan untuk penilaian
kerusakan miokard karena spesifisitas dan
sensitivitas yang tinggi. Troponin T dan I dapat
dideteksi di darah dalam 4-12 jam setelah onset MI,
dan nilai puncak diamati pada 12-48 jam. Kadar
troponin mungkin juga tetap tinggi selama 7-10 hari
setelah nekrosis miokard.
 Pada gambar sebelumnya, garis horizontal menggambarkan upper
reference limit (URL) untuk biomarker jantung di laboratorium kimia
klinis. URL adalah nilai yang mewakili 99 persentil dari kelompok kontrol
yang berbeda tanpa MI. Untuk diagnosis NSTEMI atau STEMI, pasien
harus memiliki satu nilai troponin atau dua nilai CK-MB lebih besar dari
URL. Biomarker kardiak biasanya tidak meningkat pada pasien dengan
UA.
Penatalaksanaan
STEMI
 Tujuan Terapi

Reperfusi Mencegah Mencegah re- Mengatasi

untuk komplikasi dan oklusi pada nyeri dada
mencegah kematian arteri coroner terkait iskemi
perluasan
daerah infark
Pre-hospital logistic care
Pasien disarankan untuk
memberi tahu EMS
(Emergency Medical Center).
Ketika diagnosis STEMI
dibuat di luar rumah sakit
(melalui EMS) atau di pusat
non-PCI, keputusan untuk
memilih strategi reperfusi
didasarkan pada perkiraan
waktu dari diagnosis STEMI
hingga reperfusi yang
dimediasi PCI (percutaneous
coronary intervention).
Relief of pain, breathlessness, and
anxiety
 Pereda nyeri digunakan selain untuk
menurunkan rasa nyeri pasien juga karena
nyeri berhubungan dengan aktivasi
simpatis, yang menyebabkan
vasokonstriksi dan meningkatkan beban
kerja jantung. Opioid IV (misalnya morfin)
adalah analgesik yang paling umum
digunakan.
Terapi Reperfusi
Rekomendasi untuk
Reperfusi
 Percoutaneous coronary intervention (PCI)

Konsep  Dilatasi perkutan pembuluh perifer

Bekerja dengan meregangkan arteri dan menekan plak menuju dinding pembuluh, menjahui lumen,
melebarkan keseluruhan pembuluh
Stent  kawat berlubang yang menyelubungi balon Angioplasti
Stent : * BMS (BARE METAL STENT)
* DES (DRUG ELUTING STENT)
 Prosedur Farmakoterapi
ANTIPLATELET ANTIKOAGULAN
Dosis Terapi Antiplatelet
 Fibrinolisis dan Farmakoinvasive
• Terapi fibrinolitik adalah strategi reperfusi yang penting dalam pengaturan di
mana PCI primer tidak dapat ditawarkan secara tepat waktu
• Dengan adanya kontraindikasi untuk pengobatan fibrinolitik, penting untuk
menimbang potensi efek fibrinolisis terhadap efek samping yang berpotensi
mengancam nyawa, dengan mempertimbangkan pilihan pengobatan alternatif
seperti tertunda PCI primer
 Terapi
Fibrinolitik
Kontraindik
asi
Fibrinolitik
 Coronary Artery Bypass Graft Surgery
(CABG)

• DIPERUNTUKKAN PASIEN DENGAN

IRA TETAPI TIDAK COCOK SECARA
ANATOMI DENGAN PCI
• PASIEN DENGAN DM, ARTERI
KORONER KIRI YANG TIDAK COCOK
DENGAN PROSEDUR BERBASIS
KATETER
 Rekomendasi dosis antithrombotic
agents pada kondisi akut pada Pasien
CKD
Non-reperfused patient
ROUTINE PCI TIDAK DIINDIKASIKAN
PADA IRA YG TERSUMBAT TOTAL
DALAM 48 JAM DARI GEJALA KARENA
AKAN MENINGKATKAN RESIKO
KOMPLIKASI.

ECHOCARDIOGRAPHY YANG LEBIH

AWAL DENGAN MEMPERHATIKAN LVEF
DIINDIKASIKAN KE SEMUA PASIEN.
TERAPI MEDIS MELIPUTI
DAPT,ANTIKOAGULAN,DAN TERAPI
PENCEGAHAN SEKUNDER.
PCITICAGRELOR ATAU PRASUGREL
NO PCI CLOPIDOGREL
ANTIKOAGULAN  FONDAPARINUX
 Pasien Diabetes
• Pasien dengan diabetes diketahui datang dengan dada atipikal nyeri lebih
sering daripada pasien tanpa diabetes dan akibatnya segera mungkin
menerima inisiasi pengobatan yang tertunda.
• Pasien dengan diabetes berada pada risiko yang lebih tinggi kematian dan
komplikasi (termasuk revaskularisasi berulang setelahnya PCI), pemilihan
terapi antitrombotik dan terapi reperfusi sama seperti pada pasien tanpa
diabetes.
• Penggunaan obat antiplatelet, reseptor P2Y12 oral yang lebih kuat
(prasugrel atau ticagrelor) secara konsisten menunjukkan peningkatan
manfaat relatif dengan pengurangan risiko absolut yang lebih tinggi pada
pasien dengan diabetes dibandingkan dengan clopidogrel
 Long-term therapies for STEMI

1. Lifestyle interventions and risk factor control

2. Antithrombotic therapy
3. Beta Blockers
4. Lipid-lowering therapy
5. Nitrate
6. Calcium antagonist
7. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor
blockers
8. Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists
 Life style interventions and risk factors
control
a. Berhenti Merokok
Merokok memiliki efek pro-trombotik yang kuat, dan penghentian merokok berpotensi sebagai
tindakan pencegahan sekunder yang palin cost effective. Efek menguntungkan dari berhenti merokok
pada pasien dengan CAD, termasuk mayoritas menderita MI, telah ditunjukkan dalam meta-analisis
(20 studi observasi, termasuk 12603 pasien) melaporkan pengurangan 36% berhenti merokok.
b. Diet, alkohol, dan mengontrol Berat Badan
Pada pedoman direkomendasikan untuk:
1. Melakukan diet yang mirip dengan diet Mediterania, yang mencakup maksimal 10% dari total
asupan energi dari lemak jenuh, dengan menggantinya dengan asam lemak tak jenu dan sesedikit
mungkin asam lemak trans
2. Asupan garam <5 g per hari
3. 30-45 g serat per har
4. 200 g buah-buahan dan 200 g sayuran per hari
5. Ikan 1-2 kali seminggu
6. 30 g kacang tawar setiap hari
7. Membatasi asupan alkohol [maksimal 2 gelas (20 g alkohol) setiap hari untuk pria dan 1 gelas
untuk wanita, dan
8. Mencegah minuman yang manis.
Kelebihan berat badan dan obesitas, dikaitkan dengan semua penyebab kematian yang lebih tinggi
dibandingkan dengan berat badan yang normal. Lemak perut sangat berbahaya dan penurunan berat
badan memiliki efek menguntungkan pada faktor risiko penyakit kardiovaskular.
c. Exercise-based cardiac rehabilitation
Semua pasien AMI harus berpartisipasi dalam exercise-based cardiac rehabilitation. Program
rehabilitasi, dengan mempertimbangkan usia, pre-infarction, tingkat aktivitas, dan keterbatasan fisik.
Program rehabilitasi jantung mencakup latihan olah raga, modifikasi faktor resiko, pendidikan,
manajemen stres, dan dukungan psikologis. Dalam meta-analisis, latihan olah raga sebagai bagian
dari program rehabilitasi jantung dikaitkan dengan penurunan 22% angka kematian jantung pada
pasien dengan CAD.
d. Dimulainya kembali aktivitas
Kembali bekerja setelah AMI merupakan indikator penting dari. pemulihan
e. Mengontrol tekanan darah
Dengan target SBP yaitu <140 mmHg, sedangkan pada pasien yang memiliki resiko yang sangat tinggi
yaitu < 120 mmHg
f. Kepatuhan dalam pengobatan
 Antithrombotics Therapy
 Aspirin direkomendasikan pada semua pasien dengan STEMI. Untuk pencegahan jangka
panjang, aspirin dosis rendah (75-100mg) diindikasikan karena anti-iskemik yang serupa dan
efek samping yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan aspirin dosis yang lebih tinggi.
 Serta direkomendasikan Dual antiplatelet therapy yaitu dengan mengkombinasi aspirin
dengan inhibitor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor, clopidogrel), direkomendasikan pada pasien
dengan STEMI yang menjalani PCI primer (hingga 12 bulan).
 Clopidogrel dianjurkan selama 1 bulan pada pasien yang diobati dengan fibrinolisis tanpa
subsequent PCI.
 Untuk pasien yang menjalani fibrinolisis dan subsequent PCI, DAPT direkomendasikan untuk
12 bulan
 Dua penelitian utama telah menunjukkan manfaat terhadap pengurangan kejadian iskemik
non-fatal pada pasien yang menerima lebih dari 12 bulan DAPT
Antithrombotics Therapy
Beta Blockers
 Beta bloker dapat diberikan awal (dalam 24 jam) setelah serangan, dan terapi maintenance
dilanjutkan setelahnya.
 Keuntungan Beta-1 reseptor yang diblok pada miokardium: menurunkan denyut jantung,
kontraktilitas miokard, dan tekanan darah; serta menurunkan kebutuhan miokard terhadap oksigen.
Penurunan denyut jantung dapat meningkatkan waktu diastolic, sehingga dapat meningkatkan
pengisian ventrikel dan perfusi arteri coroner.
 Efek tersebut dapat menurunkan resiko kekambuhan iskemi, ukuran infark, serta resiko aritmia
ventrikel
 Efek samping serius: hipotensi, bradikardi, dan heart block
 Lipid-Lowering
Therapy
 Pemberian Statin sebagai terapi awal dan intensif memiliki keuntungan: penurunan resiko
cardiovascular death, non-fatal MI, stroke iskemi, serta mempermudah revaskularisasi
coroner.
 Penggunaan terapi statin dosis rendah harus dipertimbangkan pasien dengan peningkatan
risiko efek samping dari statin (misalnya, pasien lansia, gangguan hepar atau ginjal, efek
samping sebelumnya)
 Bila pasien intoleran terhadap statin, alternatif yang dapat digunakan adalah Ezetimibe.
 ACEi & Angiotensin II Receptor
Blockers
 ACE inhibitor direkomendasikan pada pasien dengan gangguan LVEF (<_40%) atau yang
pernah mengalami gagal jantung pada fase awal.
 Dari hasil penelitian ACE inhibitor di awal STEMI menunjukkan bahwa terapi ini aman,
dapat ditoleransi dengan baik, dan terdapat penurunan kecil namun signifikan dalam 30
hari mortality, dengan sebagian besar manfaat diamati pada minggu pertama.
 Perawatan dengan ACE inhibitor direkomendasikan pada pasien dengan disfungsi LV
systolic atau gagal jantung, hipertensi, atau diabetes, dan harus dipertimbangkan pada
semua pasien STEMI.
 Pasien yang tidak mentolerir ACE inhibitor sebaiknya diberikan ARB.
Nitrate

 Penggunaan nitrat secara rutin pada STEMI tidak

direkomendasikan
 IV Nitrat dapat berguna selama fase akut pada pasien dengan
hipertensi atau gagal jantung, asalkan tidak terdapat hipotensi,
Infark ventrikel kanan , atau penggunaan penghambat
fosfomesterase tipe 5 dalam 48 jam sebelumnya. Setelah fase
akut, nitrat tetap menjadi agen berharga untuk mengontrol sisa
gejala angina.
 Calcium
Antagonist
 Penggunaan Calcium antagonist secara rutin pada fase akut tidak diindikasikan.
 Pada fase kronik, terdapat penelitian randomized control trial pada1775 pasien dengan
MI yang tidak menggunakan beta blocker dan didigunakan verapamil yang
dibandingkan dengan placebo, hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa dengan
verapamil menunjukkan resiko kematian dan reinfark yang lebih rendah, sehingga pada
pasien dengan kontraindikasi beta-blocker, terutama dengan adanya penyakit saluran
napas obstruktif, antagonis kalsium terpilih untuk pasien tanpa gagal jantung atau
gangguan fungsi LV.
 Mineralocorticoid/aldosterone receptor
antagonist
 Terapi antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) direkomendasikan pada pasien dengan
disfungsi LV (LVEF <_40%) dan gagal jantug setelah STEMI.
 Eplerenone, adalah selective aldosterone receptor antagonist, yang telah terbukti
mengurangi morbiditas dan kematian.The Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and
Survival Study (EPHESUS) melakukan randomisasi pada 6642 pasien pasca-MI dengan
disfungsi LV (LVEF <_40%) dengan gejala gagal jantung / diabetes pada eplerenone yang
dibandingkan dengan plasebo dalam waktu 3-14 hari setelah infark. Setelah dilakukan
follow-up selama 16 bulan terdapat penurunan relatif 15% dalam kematian total dan 13%.
pengurangan hospitalisasi kejadian kardiovaskular
 Daftar Pustaka
AHA (American Heart Association). (2013). High Blood Pressure. Amerika: American Heart Association.
Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Ernst, M.E., Guglielmo, B.J., Jacobson, P.A.,Kradjan, W.A., 2013, Koda-Kimble &
Young’s Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs, 10th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Pennsylvania,
United States of America.
DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V., 2015, Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edit.,
McGraw-Hill Education Companies, Inggris.
Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, MJ., Bucciarelli-Ducci, C et al. 2018. European Society of Cardiology
(ESC) Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. European Heart Journal. 39:119–177.
 Terima
Kasih
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon
and infographics & images by Freepik
 CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon
and infographics & images by Freepik

opPenelitian meta analysis oleh Alexandre et al (2016) dari 3 RCT metode randomized pada 17.325 pasien dengan ACS untuk
melihat resiko perdarahan mayor dan mortalitas 30 hari. Risiko perdarahan intrakranial (RR = 0,96; 95% CI: 0,71–1,31, p = 0,82) dan
mortalitas 30 hari (RR = 1,02; 95% CI: 0,9-1,15) serupa pada pasien yang diobati dengan alteplase atau tenecteplase.