Formulir 1.

FORMULIR PENILAIAN
MANAJEMEN PELAYANAN GIZI MASYARAKAT (MPGM) ( PUSKESMAS )
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

NAMA MAHASISWA : Septiani Nur Anisa

NIM : P2.13.41.1.18.058

LOKASI PKL : Puskesmas Kecamatan Mampang

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Nilai X Bobot

1 Memahami fungsi, tanggung jawab dan tugas 20 80 16
Puskesmas
2 Memahami masalah kesehatan dan gizi serta 50 80 40
cara penanggulangannya
3 Memahami pengawasan dan pembinaan 10 80 8
terhadap institusi yang menyelenggarakan
makanan banyak*)
4 Memahami pelaksanaan evaluasi program gizi 30 80 24
Jumlah Nilai 100 88

*) Jika di wilayah kerja puskesmas terdapat institusi penyelenggaraan makanan banyak, apabila tidak ada maka bobot
aspek ke-2 menjadi 40.
Rentang Nilai : 0 – 100

Pembimbing,

(……………………….…)
Formulir 2 :

FORMAT PENILAIAN ASPEK SIKAP PKL MPGM

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

NAMA MAHASISWA : Septiani Nur Anisa

NIM : P2.13.41.1.18.058

LOKASI PKL : Puskesmas Kecamatan Mampang

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI X BOBOT

1 Tanggung jawab 20 80 16
2 Disiplin 20 80 16
3 Kesungguhan 10 80 8
4 Inisiatif 15 82 12,3
5 Sopan Santun 15 80 12
6 Kerjasama 20 80 16
Jumlah Nilai 100 80,3

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot X Nilai
Nilai Akhir Sikap= X20%
100

Pembimbing,

(………….……)

Keterangan :
Tanggung Jawab : Usaha menyelesaikan kewajiban dengan baik dan mandiri
Disiplin : Tepat waktu, tepat janji, dan taat terhadap perintah
Kesungguhan : Bersemangat dalam melaksanakan tugas, tekun, teliti dan serius
Keinginan untuk menyelesaikan masalah, keberanian
Inisiatif : mengemukakan pendapat/ serta melaksanakannya.
Kemauan untuk menyesuaikan diri dengan norma-norma yang
Sopan Santun : berlaku disekitarnya.
Dapat menghargai pendapat orang lain dan berpartisipasi dalam
Kerjasama dalam tim : kegiatan kelompok dengan baik.
Formulir 3 :

FORMAT PENILAIAN ASPEK PENGETAHUAN PKL MPGM (PUSKESMAS)

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

NAMA MAHASISWA : Septiani Nur Anisa

NIM : P2.13.41.1.18.058

LOKASI PKL : Puskesmas Kecamatan Mampang

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI X BOBOT

1 Cara mengidentifikasi masalah kesehatan dan gizi di 25 80 20

wilayah kerja puskesmas.
2 Cara membuat rencana operasional untuk 25 80 20
pemecahan masalah kesehatan dan gizi yang
ditemukan
3 Kemampuan pengolahan data program gizi (spt data 25 82 20,5
SKDN, suplementasi tablet Fe bumil, Vit A, dll)
serta melakukan pencatatan dan pelaporan
4 Kemampuan dalam menginterpretasikan data-data 25 80 20
hasil monitoring dan evaluasi program di tingkat
Dinkes
Jumlah Nilai 100 80,5

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot X Nilai
Nilai Akhir Pengerahuan = X20%
100

(…...………….…)
Formulir 4:

FORMAT PENILAIAN ASPEK KETERAMPILAN PKL MPGM

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

NAMA MAHASISWA : Septiani Nur Anisa

NIM : P2.13.41.1.18.058

LOKASI PKL : Puskesmas Kecamatan Mampang

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI X

BOBOT
1 Cara mengumpulkan, mengolah, menganalisis dan 20 82 16.4
menyajikan data kesehatan dan gizi
2 Cara mengidentifikasi masalah kesehatan dan gizi 40 80 32
menuurt wilayah untuk prioritas pembinaan.
3 Kemampuan memberikan pelayanan gizi 10 83 8,3
(assessment.screening), penguluhan/konsultasi
pelacakan dan penanganan kasus gizi buruk,
distribusi paket gizi, dll.
4 Cara membuat rencana operasional kegiatan gizi. 30 80 24

Jumlah Nilai 100 80,7

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot x Nilai

x40%
Nilai Akhir Ketrampilan = 100

…………….., ………………..201..

Pembimbing,

(...………………………….……)
Formulir 5 :
FORMAT REKAPITULASI NILAI PKL MPGM (PUSKESMAS)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN

NO NAMA MAHASISWA
NILAI JUMLAH
NILAI
Pengeta Sikap Keteram Laporan AKHIR
huan (20 %) pilan Akhir
(20 %) (40 %) (20%)

1 Alifah Nazhira Arta 16,1 16,06 32,28 17,6 82,04

2 Dina Syariifah 16,1 16,06 32,28 17,6 82,04
3 Najibah Adzra 16,1 16,06 32,28 17,6 82,04
4 Septiani Nur Anisa 16,1 16,06 32,28 17,6 82,04
5 Suci Kirani
6
7
8
9
10
11
12

…………………..……..,………………..

Pembimbing

(…....................…………………….……)

Keterangan :
*)
= Penilaian dilakukan oleh jurusan
Rentang nilai :
A = 80 – 100
B = 68 – 79 (batas lulus)/Kompeten
C = 56 – 67
D = 45 – 55
E = <=44