FORM PENILAIAN UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA

BAGI PENYEDIA JASA INDUSTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA

(PENGETAHUAN BENCANA) I
Hotel/Dunia Usaha : Nama Anggota Tim :

Nilai
Indikator Parameter Penilaian Catatan
(0-4)
I. Pengetahuan Bencana
A Pengetahuan Bencana Umum
4). Ada bentuk Legalisasi pengesahan kebijakan, Ada Jadwal kegiatan
pelatihan dalam 1 (satu) Tahun terakhir/berkelanjutan, dilaksanakan oleh
seluruh departemen (dibuktikan dengan foto-foto pelatihan/drill)
Perusahaan memiliki program pelatihan
kebencanaan atau yang berhubungan dengan 3). Ada bentuk Legalisasi pengesahan kebijakan, ada jadwal kegiatan
1.
kebencanaan yang melibatkan semua pelatihan dalam 1 (satu) Tahun terakhir
komponen manajemen dan terdokumentasi.
2). Hanya ada dokumentasi berupa foto, daftar hadir
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Paling tidak 1 (satu) kali pelatihan Min. 1 tahun terakhir, ada tanda
bukti pelatihan, sertifikat/surat keterangan dari Instansi yang
bersangkutan, didukung pembuktiannya dengan dokumentasi foto-foto
kegiatan pelatihan, mampu menunjukkan braekdown materi pelatihan
Sudah pernah melakukan/berpartisipasi dalam yang dilakukan (PELATIHAN 1 Tahun terakhir)
pelatihan singkat kebencanaan yang diberikan 3). Paling tidak 1 (satu) kali pelatihan Min. 1 tahun terakhir, ada tanda
2. oleh Dinas/Instansi yang relevan dan ada bukti pelatihan, sertifikat/surat keterangan dari Instansi yang
tanda bukti sertifikat/surat keterangan secara bersangkutan, didukung pembuktiannya dengan dokumentasi foto-foto
individu atau kelembagaan. kegiatan pelatihan, mampu menunjukkan braekdown materi pelatihan
yang dilakukan (Pelatihan 2 Tahun Terakhir)
2). Hanya memiliki Foto/dokumentasi kegiatan tanpa sertifikat
1). Belum Melaksanakan
4). Lihat point diatas, jika program dilaksanakan sesuai point diatas dan
dilaksanakan sosialisasi ke seluruh departemen
3). Lihat point diatas, jika program dilaksanakan sesuai point diatas
Jika point diatas terpenuhi, apakah sudah namun baru melaksanakan sosialisasi kepada kalangan tertentu (contoh
3.
disosialisasikan dilingkungan perusahan. level manajemen saja)
2). Memiliki perencanaan sosialisasi namun belum dilaksanakan
1). Tidak memiliki perencanaan dan tidak melakukan sosialisasi
 4.) Ada Daftar Peserta yang pernah ikut pelatihan Kebencanan,personil
yang mengikuti pelatihan telah terwakili oleh masing-masing departemen,
foto-foto serta pengesahan dari intansi pelaksana pelatihan (1 Tahun
terakhir)

3). Ada Daftar Peserta yang pernah ikut pelatihan Kebencanan,personil

Apakah daftar Manajemen atau Staff yang telah yang mengikuti pelatihan telah terwakili oleh masing-masing departemen,
4.
mengikuti pelatihan kebencanaan disediakan. foto-foto serta pengesahan dari intansi pelaksana pelatihan (2 tahun
terakhir atau lebih)
2). hanya memiliki salah satu bukti seperi daftar hadir saja atau foto-foto
saja
1). Tidak memiliki daftar manajemen/staf dalam mengikui pelatihan
4). Minimal mampu menunjukan referensi yang dipergunakan dalam
mengembangkan kesiapsiagaan (dokumen tidak harus buku, dapat
berupa leaflet, poster atau media lain yang relevan), Dokumen KIE
terpasang dan mudah dilihat oleh karyawan (Minimal 2 Dokumen yang
berbeda)
Tersedia Referensi/Dokumen tentang 3). Minimal mampu menunjukan referensi yang dipergunakan dalam
5. kebencanaan dan pengurangan risiko bencana mengembangkan kesiapsiagaan (dokumen tidak harus buku, dapat
yang mudah diakses oleh Manajemen dan Staff. berupa leaflet, poster atau media lain yang relevan), Dokumen KIE
terpasang dan mudah dilihat oleh karyawan (Minimal 1 Dokumen)
2). Tidak terpasang KIE/Dokument dapat terlihat namun dapat
menunjukan
1). Tidak ada sama sekali
4). Minimal pernah dilakukan 1 Tahun terakhir, konsultan dapat dari
dalam maupun luar negeri yang berkompeten (dibuktikan dengan kontrak
hotel dengan konsultan, atau buku tamu/register)
Pernah mendatangkan Ahli/Konsultan dalam 3). Minimal pernah dilakukan 2 - 5 Tahun terakhir, konsultan dapat dari
upaya pengurangan Risiko Bencana dan dalam maupun luar negeri yang berkompeten (dibuktikan dengan kontrak
6.
peningkatkan kapasitas Pengetahuan hotel dengan konsultan, atau buku tamu/register)
Kebencanaan. 2). Minimal pernah dilakukan 6 Tahun terakhir/ Baru memiliki
perencanaan namun belum melaksanakan dengan memperlihatkan bukti
bukti
1). Tidak ada perencanaan sama sekali
4). Perusahaan/Hotel Pernah mengundang BMKG dalam memberikan
pelatihan singkat yang berhubungan dengan Pengetahuan Iklim dan
Cuaca , uji petik dilaksanakan untuk beberapa karyawan dan mampu
menjawab dengan baik

Memiliki pengetahuan tentang Cuaca, Iklim,
7. Kualitas Udara, Gempa Bumi dan Tsunami
sesuai hazard masing-masing.
3). Perusahaan/Hotel Pernah mengundang BMKG dalam memberikan
pelatihan singkat yang berhubungan dengan pengetahuan iklim dan
cuaca , pada saat uji petik karyawan tidak mampu menjawab pertanyaan
2). Perusahaan/Hotel hanya dapat menjawab pertanyaan dari hasil uji
petik dilapangan sesuai pertanyaan mengenai cuaca, iklim, kualitas
udara, gempa bumi dan tsunami sesuai hazard
1). Tidak sama sekali

Mengetahui potensi risiko bencana yang terjadi
8. dilingkungan perusahaanya dan mengetahui
cara penanganannya.
4). Perusahaan/hotel memiliki SOP Kebencanaan dibuktikan dari
dokumen yang dimiliki, ada uji petik antara level manajemen dan teknis
yang menjelaskan cara penanganan bencana sesuai SOP
3). Perusahaan/hotel memiliki SOP Kebencanaan dibuktikan dari
dokumen yang dimiliki, pada saat uji petik karyawan tidak dapat
menjawab dengan baik
2). Karyawan hanya dapat menyebutkan namun tidak memiliki SOP
1). Tidak memiliki SOP dan tdak dapat menjawab dalam uji petik

4). Perusahaan/Hotel Memiliki Dokumen Kajian Risiko yang disusun

Tersedia dokumen kajian risiko yang disusun
9. berdasarkan Potensi Hazard dilingkungan
perusahannya masing-masing.
berdasarkan Potensi Hazard dilingkungan perusahaan, dokumen tersebut
berisikan analisa ancaman, kerentanan dan kapasitas, dibuktikan dengan
dokumen kajian tersebut dan dilegalisasi oleh Lembaga/Instansi terkait.
3). Perusahaan/Hotel hanya memiliki Kajian Andal (Analisis Dampak
Lingkungan) yang umumnya ada untuk pengajuan ijin Perusahaan/ Hotel
dibuktikan dengan dokumennya
2). Perusahaan/Htel tidak memiliki namun akan merencanakan.
(perencanaannya dibuktikan dengan dokumen seperti program kerja dll)
1). Tidak memiliki sama sekali

B Partisipatif dalam kegiatan kebencanaan

4). Perusahaan/Hotel pernah mengikuti kegiatan yang diselenggarakan
instansi tersebut 1 - 2 terakhir, dibuktikan dengan sertifikat/surat
Perusahaan pernah mengikuti Seminar/ keterangan yang dikeluarkan lembaga yang bersangkutan
Lokakarya atau sejenisnya yang 3). Perusahaan/Hotel pernah mengikuti kegiatan yang diselenggarakan
diselenggarakan oleh lembaga profesional instansi tersebut 3 - 4 terakhir, dibuktikan dengan sertifikat/surat
1. kebencanaan seperti BPBD, BMKG, keterangan yang dikeluarkan lembaga yang bersangkutan
BASARNAS, PMI, Dinas Kesehatan, BPPT,
LIPI, Perguruan Tinggi dll. Dibuktikan dengan 2). Perusahaan/Hotel pernah mengikuti kegiatan yang diselenggarakan
instansi tersebut 5 - 6 terakhir, dibuktikan dengan sertifikat/surat
Sertifikat/Surat Keterangan.
keterangan yang dikeluarkan lembaga yang bersangkutan
1). Tidak Sama Sekali
4). Perusahaan/Hotel pernah mengikuti kegiatan Drill/Simulasi yang
dilaksanakan oleh Dinas/Lembaga yang menangani kebencanaan (1 - 3
Tahun terakhir) dibuktikan dengan sertifikat, foto, video, dan mampu
menjelaskan perannya dalam simulasi dan drill tersebut
Perusahan pernah mengikuti drill/simulasi yang 3). Perusahaan/Hotel pernah mengikuti kegiatan Drill/Simulasi yang
2. dilakukan oleh Dinas/Lembaga yang menangani dilaksanakan oleh Dinas/Lembaga yang menangani kebencanaan (4 - 6
kebencanaan. tahun terakhir) dibuktikan dengan sertifikat, foto, video, dan mampu
menjelaskan perannya dalam simulasi dan drill tersebut
2). Perusahaan/Hotel hanya memiliki foto-foto tanpa sertifikat
1). Tidak Sama Sekali

Perusahan pernah terlibat langsung dalam
kegiatan-kegiatan pengurangan risiko bencana
3. yang diselenggarakan oleh Dinas/Instansi
kebencanaan minimal dilakukan didaerah
sekelilingnya.
Pernah terlibat langsung/berpartisipasi dalam
4.
kegiatan tanggap darurat bencana.
4). Perusahaan/Hotel Minimal melaksanakan 1 kali dalam setahun
kegiatan CSR dengan issue PRB di lingkungannya dengan melibatkan
instansi terkait seperti Pihak Desa, BPBD, PMI, BASARNAS, TNI, POLRI,
PU dll dibuktikan dengan daftar hadir, foto-foto atau video kegiatan.
3). Perusahaan/Hotel Minimal melaksanakan 1 kali dalam setahun
kegiatan CSR dengan issue PRB di lingkungannya tanpa melibatkan
instansi terkait (kegiatan individu perusahaan/Hotel) namun ada bukti
daftar hadir, foto-foto atau video kegiatan
2). Perusahaan belum melaksanakan namun sudah memiliki program
kerja kedepan, dibuktikan dengan program kerja yang sudah disahkan
1). Tidak sama sekali
4). Perusahaan/Hotel pernah terlibat langsung dalam kegiatan-kegiatan
Tanggap darurat bencana (dibuktikan dengan foto-foto kejadian, dalam
hal ini hotel bisa memperlihatkan foto-foto penanganan kegiatan-kegiatan
emergency di hotel seperti kecelakaan ringan ditempat kerja dan
karyawan mampu menjelaskan tahapan yang dilakukan.
3). Perusahaan/Hotel pernah terlibat dan membantu kegiatan tanggap
darurat namun tidak memiliki dokumentasi (dibuktikan dengan
wawancara/uji petik kepada karyawan)
2). Perusahaan/Hotel tidak pernah terlibat langsung, namun dapat
menjelaskan tahapan yang harus dilakukan apabila terjadi hal yang
emergency di lingkungannya.
1). Tidak Sama sekali
SIMULASI :
4). Personil memiliki kesigapan/respon sangat Baik dalam memecahkan
masalah, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil memiliki kesigapan/respon Baik dalam memecahkan masalah,
Kesiapan Petugas/Personil Respon di Persentase ( 61% - 70 % %)
1
Perusahaan/Hotel 2). Personil memiliki kesigapan/respon Cukup dalam memecahkan masalah,
Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil memiliki kesigapan/respon Rendah dalam memecahkan masalah,
Persentase (10 % - 50 %)

4). Personil menggunakan peralatan sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)

Petugas/Personil menggunakan peralatan -
2
peralatan respon
Petugas/Personil melaksanakan SOP sesuai
3 dengan kaidah -kaidah yang sudah disepakati di
perusahaan/Hotel
3). Personil menggunakan peralatan Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil menggunakan peralatan cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil menggunakan peralatan Rendah Persentase (10 % - 50 %)
4). Personil Menerapkan SOP sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil Menerapkan SOP Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil Menerapkan SOP cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil Menerapkan SOP Rendah Persentase (10 % - 50 %)

TOTAL SCORE INDIKATOR I

Nama Tim Penilai

Pengetahuan Bencana

PHRI Bali
1. Ida Bagus Purwa Sidemen …………………………….

Sekretaris BPBD Provinsi Bali

2. I Gusti Nyoman Semawa …………………………….
 FORM PENILAIAN UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA
BAGI PENYEDIA JASA INDUSTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA
Hotel/Dunia Usaha :
Nilai
Indikator
(0-4)
II. Mitigasi
A Mitigasi Struktural
Tersedia Denah/Peta Bangunan yang terpasang
1
disetiap sisi gedung/kamar kerja/kamar istirahat dll.
Pemakaian alat K3 yang berbahaya ditempat kerja
2
seperti Pesawat Uap (Boiler) dan Bejana Tekan
3 Pemakaian pesawat tenaga dan produksi (genset)
Pemasangan instalasi proteksi penanggulangan
4 kebakaran di tempat kerja, seperti Hydrant,
Springkler, instalasi Alarm Kebakaran Otomatik
(MITIGASI) II
Nama Anggota Tim :
Parameter penilaian
4). Peta/Denah Bangunan terpasang di setiap ruangan (kamar, gedung
gedung/kamar istirahat dll dibuktikan dengan survei ke lokasi
3). Peta/Denah Bangunan hanya terpasang 30 - 50 % dari jumlah
ruangan
2). Peta/Denah Bangunan hanya terpasang 10 - 20 % dari jumlah
ruangan
1). Tidak sama sekali
4). Perusahaan dapat menunjukkan Akte Ijin, hasil pemeriksanaan dan
pengujian secara berkala, memiliki operator yang bersertifikat.
3). Perusahaan sudah melakukan pemeriksaan dan pengujian secara
berkala dan memiliki operator yang belum bersertifikat.
2). Perusahaan sudah melakukan pemeriksaan dan pengujian secara
berkala, tp tidak memiliki operator
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Pemakaian genset sudah dilakukan pemeriksaan dan pengujian
secara berkala dengan dilkeluarkannya surat keterangan terpenuhinya
syarat-syarat K3, kapasitas pembangkit listrik di atas 200 KVA sudah
memiliki IO (Ijin Operasional),kapasitas pembangkit listrik 25 KVA - 200
KVA sudah memiliki surat keterangan terdaftar, sudah memiliki Operator
yang bersertifikat.
3). Pemakaian genset sudah dilakukan pemeriksaan dan pengujian
secara berkala dan dibuktikan dengan surat keterangan terpenuhinya
syarat-syarat K3 dan sudah memiliki Operator tp belum bersertifikat.
2). Pemakaian genset sudah dilakukan pemeriksaan dan pengujian
secara berkala dan dibuktikan dengan surat keterangan terpenuhinya
syarat-syarat K3 dan belum memiliki Operator.
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Perusahaan sudah melakukan pemeriksaan dan pengujian secara
berkala, sudah membentuk regu penanggulangan kebakaran dan sudah
memiliki Ahli K3 spesialis penanggulangan kebakaran
3). Perusahaan sudah melakukan pemeriksaan dan pengujian secara
berkala, dan sudah membentuk regu penanggulangan kebakaran
2). Perusahaan sudah melakukan pemeriksaan dan pengujian secara
berkala. tapi belum membentuk Regu penanggulangan kebakaran.
1). Belum memiliki sama sekali

Syarat-syarat pemasangan dan pemeliharaan alat
5 3). Sudah dilakukan pemeriksaan secara berkala 2 kali setahun (6
pemadam api ringan (APAR)
Tersedianya sarana proteksi kebakaran aktif (point
6 mengoperasikan alat tersebut.
4 & 5)
Instalasi Penyalur petir telah terpasang sesuai
7 dengan persyaratan tinggi bangunan dan telah
diperiksa dan diuji secara berkala.
Apakah tersedia fasilitas dan aksesibilitas
8 bangunan yang diperuntukan kepada kelompok
disable (cacat).
4). Sudah dilakukan pemeriksaan secara berkala 2 kali setahun (6
bulanan), pemeriksanaan dan pengujian sudah dilakukan 5 tahun
sekali,dipasang ditempat yang mudah dilihat mudah dijangkau dan
mudah diambil (tidak diikat mati atau digembok), Tinggi pemasangan
maksimum 125 cm dari lantai,Jarak jangkauan maksimal 15 meter.
bulanan), tinggi pemasangan dilakukan maksimum 125 cm dari lantai,
Jarak jangkauan maksimal 15 meter.
2). Hanya dilakukan pemeriksaan secara berkala
1). Tidak melakukan sama sekali sesuai syarat-syarat K3
4). Perusahaan memperkerjakan tenaga kerja minimal 100 orang
memiliki 1 orang koordinator yang terlatih dan mampu mengkoordinir
anggotanya untuk mengoperasikan alat tersebut.
3). Perusahaan memperkerjakan tenaga kerja minimal 25 orang memiliki
2 orang petugas peran kebakaran yang terlatih dan mampu
2). Perusahaan memperkerjakan tenaga kerja minimal 15 orang sudah
memiliki 1 orang petugas peran kebakaran yang terlatih dan mampu
mengoperasikan alat tersebut.
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Pemasangan instalasi penyalur petir diperusahaan sesuai dengan
prasyarat ketinggian bangunan, Pemeriksaan dan pengujian secara
berkala dilakukan setiap 1 tahun sekali.
3). Pemasangan instalasi penyalur petir diperusahaan sesuai prasarat
ketinggian bangunan, Pemeriksaan dan pengujian secara berkala
dilakukan setiap 2 tahun sekali
2). Pemasangan instalasi penyalur petir diperusahaan sesuai prasyarat
ketinggian bangunan, Pemeriksaan dan pengujian secara berkala
dilakukan setiap 3 tahun sekali
1). Tidak Sama Sekali
4). Perusahaan/Hotel memiliki aksesibilitas untuk penyandang cacat,
dapat dibuktikan dengan uji petik (minimal 2 bentuk fasilitas dan
aksesibilitas bangunan), serta fasilitas pendukung lainnya seperti tongkat,
kursi roda dll
3). Perusahaan/Hotel memiliki aksesibilitas untuk penyandang cacat,
dapat dibuktikan dengan uji petik (minimal 1 bentuk fasilitas dan
aksesibilitas bangunan)
2). Perusahaan/Hotel hanya memiliki peralatan/alat bantu kelompok
disable seperti kursiroda, ongkat atau lainnya tanpa aksesibilitas
bangunan yang mendukung
1). Tidak Ada Sama Sekali

Sistem penanggulangan banjir sudah didesain
9 Dokumen desain
sedemikian rupa (drainase, biopori).
Dilengkapi dengan sistem pembuangan limbah
10
yang aman dari pencemaran lingkungan.
Dilengkapi dengan tangga darurat dan pintu keluar
11
darurat disetiap unit bangunan.
Apakah terpasang tanda-tanda peringatan bahaya
12
pada area-area bahaya disekitar bangunan?
Membangun kemandirian semua komponen
manajemen perusahan , untuk meningkatkan
13 kesadaraan membangun kesiapsiagaan dan
pengurangan risiko bencana (Periksa dokumen
kajian risiko bencana).
4). Perusahaan/Hotel memiliki Layout/dokumen sistem drainase dan
dilakukan survei ke lokasi untuk kebenarannnya
3). Perusahaan memiliki drainase dan biopori namun tidak memiliki
2). Perusahaan hanya memiliki pompa sedot air
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Perusahaan/Hotel dilengkapi dengan pengolahan limbah dan memiliki
cara daur ulang limbah, dibuktikan dengan dokumen tertulis serta survei
dilapangan
3). Perusahaan/Hotel hanya memiliki pengolahan limbah namun tidak
memiliki dokumen petunjuk sistem pembuangan limbah
2). Perusahaan/Hotel memiliki sistem pembuangan limbah ringan (hanya
memiliki tempat pembuangan sampah saja)
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Perusahaan/Hotel memiliki akses yang cepat dalam evakuasi ke luar
ruangan seperti tangga darurat, pintu keluar yang baik
3). Perusahaan/Hotel memiliki akses yang cepat dalam evakuasi ke luar
ruangan seperti tangga darurat, pintu keluar yang baik (apabila
fasilitasnya buruk/tidak memadai)
2). Perusahaan/Hotel hanya memiliki pintu keluar saja namun belum
memadai
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Perusahaan/Hotel memasang tanda tanda bahaya disekitar bangunan
seperti dekat cooler, genzet, dan lain sebagainya (5 - 6 Tanda)
3). Perusahaan/Hotel hanya memasang tanda-tanda bahaya pada salah
satu alat seperti cooler saja atau genzet saja (3 - 4 tanda)
2). Hanya terlihat 1-2 tanda bahaya
1). Tidak memasang sama sekali
4). Perusahaan/Hotel sudah membangun kemandirian menajemen
perusahaan dapat menunjukkan dokumen kajian resiko bencana, minimal
dikaji 1 kali dalam 1 tahun
3). Perusahaan/Hotel sudah membangun kemandirian menajemen
perusahaan dapat menunjukkan dokumen kajian resiko bencana, minimal
dikaji 1 kali dalam 2 tahun
2). Perusahaan/Hotel sudah membangun kemandirian menajemen
perusahaan dapat menunjukkan dokumen kajian resiko bencana, minimal
dikaji 1 kali dalam 3 tahun
1). Tidak memiliki membangun komponen sama sekali.

Turut aktif terlibat dalam kegiatan-kegiatan
pengelolaan lingkungan untuk pengurangan resiko
14
bencana baik yang dilaksanakan sendiri atau
patisipasi.
Apakah ada inisiatif bekerjasama dengan
stakeholder lain dalam kegiatan sosial fokus
15
kepada pengelolaan lingkungan terutama dengan
masyarakat disekitar lokasi Perusahaan/Hotel.
B Mitigasi Non Struktural
Adanya kebijakan perusahaan peduli terhadap
1 pengelolaan lingkungan demi keamanan dan
keselamatan bila terjadi ancaman bencana.
Apakah pernah mengadakan pelatihan
2
pengurangan Risiko Bencana
4). Perusahaan/Hotel memiliki bukti giat pengelolaan lingkungan seperti
foto-foto, daftar hadir kegiatan, video, kegiatan minimal 1 kali dalam 1
tahun dan masuk dalam program kerja
3). Perusahaan/Hotel memiliki bukti giat pengelolaan lingkungan seperti
foto-foto, daftar hadir kegiatan, video, kegiatan minimal 1 kali dalam 2
tahun dan masuk dalam program kerja
2). Perusahaan/Hotel memiliki bukti giat pengelolaan lingkungan seperti
foto-foto, daftar hadir kegiatan, video, kegiatan minimal 1 kali dalam 3
tahun dan masuk dalam program kerja
1). Tidak memiliki program sama sekali
4). Perusahaan/Hotel memiliki kerjasama dengan masyarakat disekitar
dibuktikan dengan surat kerja sama serta dokumen lainnya yang relevan
3). Perusahaan/Hotel memiliki kerjasama namun tidak memili surat
kerjasama hanya fotokegatan, daftar hadir serta video
2). Perusahaan melaksanakan kegiatan sosial namun hanya melibatkan
karyawan hotel
1). Tidak melakukan sama sekali
4). Perusahaan/Hotel memiliki dokumen kebijakan tertulis terkait
pengelolaan lingkungan dan dapat membuktikannya dengan legalisasi
dokumen oleh perusahaan, dan memliki program kerja tahunan (kegiatan
minimal 1 kali dalam satu tahun terakhir)
3). Perusahaan/Hotel memiliki dokumen kebijakan tertulis terkait
pengelolaan lingkungan dan dapat membuktikannya dengan legalisasi
dokumen oleh perusahaan, dan memliki program kerja tahunan (kegiatan
minimal 1 kali dalam dua tahun terakhir)
2). Perusahaan/hotel hanya memiliki foto-foto dan daftar hadir kegiatan
namun tidak memiliki dokumen kebijakan yang dilegalisasi oleh hotel
1). Tidak Sama Sekali
4). Perusahaan/Hotel sudah melakukan pelatihan pengurangan risiko
bencana, dibuktikan dengan sertifikat pelatihan dari instansi pelaksana,
dan melaksanakan dalam waktu 1 - 2 Tahun terakhir
3). Perusahaan/Hotel sudah melakukan pelatihan pengurangan risiko
bencana, dibuktikan dengan sertifikat pelatihan dari instansi pelaksana,
dan melaksanakan dalam waktu 3 - 4 Tahun terakhir
2). Belum melaksanakan namun sudah merencanakan dengan program
kerja tahun depan
1). Tidak sama sekali

Memiliki MOU dengan Instansi terkait dalam rangka
3 membangun/meningkatkan kapasitas staff
terhadap aksi-aksi pengurangan risiko bencana.
Tersedia kebijakan perlindungan (santunan,
4 asuransi dll.) terhadap Staff/Karyawan, aset
Perusahaan dan pemakai Jasa Perusahaan.
4). Perusahaan/Hotel memiliki MOU dengan Instansi terkait dalam rangka
penguatan dan peningkatan kapasitas dibuktikan dengan naskah MOU
dan dikaji minimal 1 kali dalam 1 tahun.
3). Perusahaan/Hotel memiliki MOU dengan Instansi terkait dalam rangka
penguatan dan peningkatan kapasitas dibuktikan dengan naskah MOU
dan dikaji minimal 1 kali dalam 2 tahun.
4). Perusahaan/Hotel memiliki MOU dengan Instansi terkait dalam rangka
penguatan dan peningkatan kapasitas dibuktikan dengan naskah MOU
dan dikaji minimal 1 kali dalam 3 tahun.
1). Tidak memiliki
4). Perusahaan/Hotel memiliki Kebijakan terkait asuransi dan santunan
yang dibuktikan dengan dokumen pengurusan asuransi (karyawan
maupun pengunjung) dalam waktu 1 - 2 tahun terakhir.
3). Perusahaan/Hotel memiliki Kebijakan terkait asuransi dan santunan
yang dibuktikan dengan dokumen pengurusan asuransi (karyawan
maupun pengunjung) dalam waktu 3 - 4 tahun terakhir.
2). Belum memiliki kebijakan terkait asuransi dan santunan, namun sudah
merencanakan dengan program kerja tahun depan.
1). Tidak memiliki
SIMULASI :
4). Personil memiliki kesigapan/respon sangat Baik dalam memecahkan
masalah, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil memiliki kesigapan/respon Baik dalam memecahkan masalah,
Kesiapan Petugas/Personil Respon di Persentase ( 61% - 70 % %)
1
Perusahaan/Hotel 2). Personil memiliki kesigapan/respon Cukup dalam memecahkan masalah,
Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil memiliki kesigapan/respon Rendah dalam memecahkan masalah,
Persentase (10 % - 50 %)

4). Personil menggunakan peralatan sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)

Petugas/Personil menggunakan peralatan -
2
peralatan respon
Petugas/Personil melaksanakan SOP sesuai
3 dengan kaidah -kaidah yang sudah disepakati di
perusahaan/Hotel
3). Personil menggunakan peralatan Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil menggunakan peralatan cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil menggunakan peralatan Rendah Persentase (10 % - 50 %)
4). Personil Menerapkan SOP sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil Menerapkan SOP Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil Menerapkan SOP cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil Menerapkan SOP Rendah Persentase (10 % - 50 %)

TOTAL SCORE INDIKATOR II

Nama Tim Penilai

Tim Mitigasi

Disnakertrans & ESDM Provinsi Bali

1. I Gede Jendra

Dinas Pariwisata Provinsi Bali

3. I Made Suastika

Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang

Provinsi Bali
2. I Nyoman Purnata

UPT Pusdalops PB BPBD Provinsi Bali

4. I Gede Agus Arjawa Tangkas
NILAIAN UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA
ASA INDUSTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA

(MITIGASI) II

Catatan
Nama Tim Penilai
Tim Mitigasi

…………………………….

…………………………….

…………………………….

…………………………….
 FORM PENILAIAN UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA
BAGI PENYEDIA JASA INDUSTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA

(KESIAPSIAGAAN DAN KAPASITAS RESPON) III

Hotel/Dunia Usaha : Nama Anggota Tim :

Nilai
Indikator Parameter penilaian
(0-4)
III. Kesiapsiagaan dan Kapasitas Respon
A Kesiapsiagaan

4). Perusahaan/Hotel membentuk Tim dan terlegalisasi oleh Perusahaan

yang bersangkutan atau instansi yang berwewenang (sprt ERT, QRT dll),
memiliki ruang khusus tim dan jadwal tugas tim.

Terbentuk tim yang terlatih khusus yang siap 3). Perusahaan/Hotel memiliki Tim yang siap ketika terjadi bencana,
1. ditugaskan ketika terjadi bencana dilingkungan memiliki legalisasi namun belum memiliki ruangan tim
Perusahan. 2). Perusahaan/Hotel belum memiliki namun sudah merencanakan
pembentukannya ditahun kedepan, dibuktikan dengan program kerja atau
dokumen yang relevan

1). Tidak Sama Sekali

4). Dalam program kerja ada 4 potensi bencana utama

3). Dalam program kerja terdapat 3 potensi bencana utama

Tim memiliki program kerja terkait potensi
2.
bencana utama dalam waktu 3 tahun 2). Dalam program kerja terdapat 2 potensi bencana utama

1). Dalam program kerja terdapat 1 potensi bencana utama

4). Perusahaan/Hotel memiliki SOP sesuai dengan ancaman bencana di

lingkungannya (Minimal 4 SOP), dibuktikan dengan dokumen

3). Perusahaan/Hotel memiliki SOP sesuai dengan ancaman bencana di

Memiliki Standard Operating Prosedur (SOP) lingkungannya (Minimal 3 SOP), dibuktikan dengan dokumen
3.
sesuai dengan ancaman hazard didaerahnya. 2). Perusahaan/Hotel memiliki SOP sesuai dengan ancaman bencana di
lingkungannya (Minimal 2 SOP), dibuktikan dengan dokumen

1). Perusahaan/Hotel memiliki SOP sesuai dengan ancaman bencana di

lingkungannya (Minimal 1 SOP), dibuktikan dengan dokumen
4). Perusahaan/Hotel memiliki Program Kerja terkait sosialisasi SOP atau
Kebijakan terkait PB (minimal 2 kali dalam setahun), dibuktikan dengan
program kerja.

Sosialisasi SOP atau kebijakan kepada 3). Perusahaan/Hotel memiliki Program Kerja terkait sosialisasi SOP atau
Kebijakan terkait PB (minimal 1 kali dalam setahun), dibuktikan dengan
4. Karyawan, Vendor dan mitra kerja dilaksanakan program kerja.
terus menerus.
2). Perusahaan/Hotel memiliki Program Kerja terkait sosialisasi SOP atau
Kebijakan terkait PB namun belum melakukan sosialisasi

1). Tidak sama sekali


Uji coba SOP dalam bentuk Drill/Simulasi/ Table
5 Top wajib dilakukan secara berkala minimal 6
Bulan sekali.
Sarana dan prasarana yang disiapkan untuk
menghadapi tanggap darurat bencana siap
6. digunakan dan bekerja dengan baik (Jejaring
Komunikasi, Transportasi, Sarana Kesehatan,
Perlengkapan Kebakaran dll).
B Peringatan Dini
Perusahaan telah menentukan cara untuk
memperoleh informasi peringatan dini dari
1.
instansi terkait seperti PUSDALOPS, BMKG,
PVMBG, BPBD Provinsi dan kabupaten/kota
Kalau point 1 diatas iya, apakah ada terpasang
2.
atau menggunakan jenis teknologi apa?
4). Perusahaan/Hotel melakukan Drill/Simulasi/Table Top dilaksanakan
secara berkala minimal 6 Bulan Sekali (2 Kali setahun), dibuktikan
dengan program kerja
3). Perusahaan/Hotel melakukan Drill/Simulasi/Table Top dilaksanakan
secara berkala minimal 12 Bulan Sekali (1 Kali setahun), dibuktikan
dengan program kerja
2). Perusahaan/Hotel melakukan Drill/Simulasi/Table Top dilaksanakan
tidak berkala sesuai dengan kemampuan perusahaan/hotel (contoh
2005 : 3 kali, 2006 = 0 kali, 2010 = 1 kali)
1). Tidak Sama Sekali
4). Daftar minimum yang harus dimiliki perusahaan/Hotel adalah sebagai
berikut : Line PABX terhubung dengan seluruh Departemen, Sistem
Sound Ruangan, HT, Receptionis/Pusat Informasi, ada mobil operasional
yang dapat digunakan pada saat emergency sprt ambulnace/mobil
cabin/truck, ada Klinik yang memadai, peralatan pemadaman (APAR,
SELANG, STATION Hydrant, Pompa Pemadam portable/sejenisnya, Baju
Pelindung.
3). Daftar minimum yang harus dimiliki adalah memiliki Line PABX, HT,
Recepsionis/Pusat Informasi, Klinik, mobil operasional yg dapat
digunakan pada saat emergency sepert Ambulance/Mobil Double
Cabin/Truck/lainnya.
2). Hanya memiliki Line PABX, HT, Reseptionis
1). Hanya memiliki Line PABX, Reseptionis
4). Perusahaan/Hotel Telah memiliki cara memperoleh informasi
peringatan dini dengan BMKG seperti mampu Membuka WEB BMKG, No
Telpon instansi terkait, faks, dan Perusahaan memiliki Group dalam
media sosial seperti BBM, Sistem Online dll) dibuktikan dengan survei
lokasi dan didisplay/ditampilkan di area publik
3).Perusahaan/Hotel Telah memiliki cara memperoleh informasi
peringatan dini dengan BMKG seperti mampu Membuka WEB BMKG, No
Telpon instansi terkait, faks, dan Perusahaan memiliki Group dalam
media sosial seperti BBM, Sistem Online dll) dibuktikan dengan survei
lokasi
2). Perusahaan/Hotel Telah memiliki cara memperoleh informasi namun
hanya membuka web BMKG, list telpon penting dan faks
1). Perusahaan/Hotel Telah memiliki cara memperoleh informasi hanya
memiliki list telpon penting dan faks
4). terpasang radio Komunikasi, internet, telpon, Faks, televisi/Radio
3). terpasang internet, telpon, Faks, televisi/Radio
2). terpasang telpon, Faks, televisi/Radio
1). Tidak Sama Sekali

Memiliki mekanisme yang jelas dalam
3. menerima informasi peringatan (bagan/skema
sistem peringatan dini)
Pembagian tugas yang jelas bagi para
pejabat/staff ketika menerima informasi
4.
peringatan dini dan reaksi yang harus dilakukan.
Bagaimana dengan penyampaian peringatan
dini (warning) kepada para tamu dan pekerja
5.
perusahan, adakah format arahan yang standard
untuk reaksi yang efektif dan efisien?
Rambu evakuasi terpasang atau rambu lainnya
6.
sesuai dengan hazard diwilayahnya.
Tersedia peta rencana evakuasi sesuai dengan
identifikasi hazard (Gempa bumi, Tsunami.
7.
Kebakaran, banjir dll) serta prosedur dan strategi
yang digunakan.
4). perusahaan/Hotel memiliki bagan/alur dalam penerimaan informasi
peringatan dini yang dilegalisasi dan dapat dibuktikan, karyawan dapat
menjelaskan alur tersebut
3). perusahaan/Hotel memiliki bagan/alur dalam penerimaan informasi
peringatan dini yang dilegalisasi dan dapat dibuktikan, karyawan tidak
dapat menjelaskan alur tersebut
2). Perusahaan/Hotel memiliki alur peringatan informasi namun tidak
dipasang dan tidak ada legalisasi
1). tidak sama sekali
4). karyawan dapat menunjukan uraian tugas masing-masing
pejabat/Staf, mampu menjelaskan perannya ketika menerima informasi
peringatan dini sesuai alur yang telah ada
4). Perusahaan/Hotel harus memiliki Format arahan yang dilegalisasi,
Perangkat Sound Sistem yang sudah di seeting oleh Hotel, SOP
penyebarluasan informasi
3). Perusahaan/Hotel hanya memiliki Format arahan yang dilegaliasai,
dan Perangkat Sound Sistem
2). Perusahaan hanya memiliki sound sistem
1). Tidak memiliki sama sekali
4). Perusahaan/Hotel memasang rambu dengan jumlah yang sesuai
dengan luas areal dan terlihat jelas.
3). Perusahaan/Hotel memasang rambu dengan ukuran yang disesuaikan
dengan mempertimbangkan etika dan estetika.
2). Perusahaan/Hotel memasang rambu dengan bahan dasar spot light.
1). Rambu tidak terpasang sama sekali.
4). Perusahaan/Hotel memiliki Peta rencana evakuasi yang terpasang di
areal publik dibuktikan dengan uji lapangan, memiliki prosedure evakuasi
yang disepakati oleh hotel dan dibuktikan dengan dokumen legalisasi
3). Perusahaan/Hotel memiliki peta rencana evakuasi namun belum
terpasang dengan baik di publik
2). Perusahaan/Hotel belum memiliki peta rencana evakuasi namun
sudah merencanakan pengadaan peta dengan program kerja tahun
depan dan dibuktikan dengan legalisasi
1). Tidak memiliki sama sekali
C Kapasitas response
4). perusahaan/Hotel memiliki data base personil terlatih, peralatan dan
perlengkapan dalam mendukung penanggulangan bencana dihotel,
dibuktikan dengan dokumen yang sudah dilegalisasi

Tersedia data potensi dan sumber daya seperti, 3). Persahaan/Hotel hanya memiliki data base peralatan dan
data personil terlatih, peralatan dan perlengkapan yang dibuktikan dengan dokumen yang dilegalisasi
1
perlengkapan dalam mendukung 2). Perusahaan/Hotel memiliki memiliki sertifikat kebencanaan,
penanggulangan bencana (data base). peralatanperalatan kebencanaan namun tidak memiliki data base
kapasitas.

1). Tidak Sama sekali

4). Sesuai lampiran (PERMENAKERTRANS 15/MEN/VIII/2008 ttg

Pertolongan Pertama Kecelakaan di tempat kerja) (100 - 61,99 %
lengkap)

3). Sesuai lampiran (PERMENAKERTRANS 15/MEN/VIII/2008 ttg

Tersedia peralatan standard first responder Pertolongan Pertama Kecelakaan di tempat kerja) (60 - 41,99% lengkap)
seperti tandu, kotak/tas Pertolongan Pertama
2.
(dulu disebut kotak PPPK), spalk/bidai, pembalut
cepat/mitela, masker secukupnya. 2). Sesuai lampiran (PERMENAKERTRANS 15/MEN/VIII/2008 ttg
Pertolongan Pertama Kecelakaan di tempat kerja) (40 - 11,99 % lengkap)

1). Sesuai lampiran (PERMENAKERTRANS 15/MEN/VIII/2008 ttg

Pertolongan Pertama Kecelakaan di tempat kerja) (10 kebawah%
lengkap)

4). Perusahaan memiliki APD (Google, masker, Sarung tangan Lateks)

Tim khusus yang dibentuk sudah dilengkapi 3). Perusahaan memiliki APD (Google, masker)
3. dengan peralatan standard Alat Pengaman Diri
(APD). 2). Perusahaan memiliki APD ( Sarung tangan Lateks)

1). Tidak Sama sekali

4). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 2 tahun

terakhir adapun materi standarnya adalah (Materi minimal (pengertian
PP, anatomi dan faal dasar, penilaian keadaan, BHD dan RJP,
Perdarahan dan Syok, Cidera, Luka Bakar, Pemindahan Penderita,
Kedaruratan Medis dan Lingkungan, Evaluasi), dibuktikan dengan
sertifikat, foto- foto serta Program KErja

3). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 3 tahun

Telah Mengikuti Pelatihan Pertolongan terakhir adapun materi standarnya adalah (Materi minimal (pengertian
4.
Pertama /First Aid PP, anatoi dan faal dasar, penilaian keadaan, BHD dan RJP, Perdarahan
dan Syok, Cidera, Luka Bakar, Pemindahan Penderita, Kedaruratan
Medis dan Lingkungan, Evaluasi), dibuktikan dengan sertifikat dan Foto-
foto

2). Perusahaan/Hotel telah melaksanakan namun materi yang diberikan

tidak sesuai standar materi diatas

1). Tidak pernah sama sekali

 4). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 2 tahun
terakhir, dibuktikan dengan sertifikat

3). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 3 tahun

Pernah menyelenggarakan sendiri atau pernah
5.
mengikuti pelatihan Search and Resque (SAR).
terakhir, dibuktikan dengan sertifikat
2). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 4 tahun
terakhir, dibuktikan dengan sertifikat

1). Tidak pernah Sama sekali

4). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 2 tahun

Pernah menyelenggarakan sendiri atau pernah
6. mengikuti workshop/seminar penanganan kasus
kejadian luar biasa (KLB) dan wabah penyakit.
terakhir, dibuktikan dengan sertifikat
3). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 3 tahun
terakhir, dibuktikan dengan sertifikat
2). Perusahaan/hotel pernah mengikuti pelatihan minimal 1 kali 4 tahun
terakhir, dibuktikan dengan sertifikat

1). Tidak pernah Sama sekali

4). Punya klinik, ruangan dan semua SDM telah memiliki STR & SIK/SIP

3). Punya klinik, ruangan, sebagian SDM memiliki STR/SIK/SIP

Memiliki klinik hotel dengan SDM yang
7.
terlegalitas 2). Tidak mempunyai klinik hotel namun memiliki kerjasama dengan
fasilitas yankes lainnya
1). Tidak mempunyai klinik hotel dan tidak memiliki kerjasama dengan
fasilitas yankes lainnya
SIMULASI :
4). Personil memiliki kesigapan/respon sangat Baik dalam memecahkan
masalah, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil memiliki kesigapan/respon Baik dalam memecahkan masalah,
Kesiapan Petugas/Personil Respon di Persentase ( 61% - 70 % %)
1
Perusahaan/Hotel 2). Personil memiliki kesigapan/respon Cukup dalam memecahkan masalah,
Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil memiliki kesigapan/respon Rendah dalam memecahkan masalah,
Persentase (10 % - 50 %)

4). Personil menggunakan peralatan sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)

Petugas/Personil menggunakan peralatan -
2
peralatan respon
Petugas/Personil melaksanakan SOP sesuai
3 dengan kaidah -kaidah yang sudah disepakati di
perusahaan/Hotel
3). Personil menggunakan peralatan Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil menggunakan peralatan cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil menggunakan peralatan Rendah Persentase (10 % - 50 %)
4). Personil Menerapkan SOP sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil Menerapkan SOP Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil Menerapkan SOP cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil Menerapkan SOP Rendah Persentase (10 % - 50 %)

TOTAL SCORE INDIKATOR III

Nama Tim Penilai

Kesiapsiagaan dan Kapasitas Respon

BMKG Wilayah III Denpasar

1. I Nyoman Gede Wiryajaya

Kantor SAR Kelas A Denpasar

2. George Leo Mercy Randang

Dinas Kesehatan Provinsi Bali

3. I Wayan Sugihana Aradea

PMI Provinsi Bali

4. I Putu Dedy Rimbawan
AIAN UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA
INDUSTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA

SIAGAAN DAN KAPASITAS RESPON) III

Catatan
 Nama Tim Penilai
Kesiapsiagaan dan Kapasitas Respon

…………………………….

…………………………….

…………………………….

…………………………….
 FORM PENILAIAN UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA
BAGI PENYEDIA JASA INDUSTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA

(KEAMANAN) IV

Hotel/Dunia Usaha : Nama Anggota Tim :

Nilai
Indikator Parameter penilaian
(0-4)
V. Keamanan
4). Tersedia SOP Kebencanaan yang dipergunakan oleh petugas
keamanan (Gempabumi &Tsunami, kebakaran, teror bom, kerusuhan,
KLB dll. Sesuai dengan bahaya yang ada), Petugas keamanan
memahami SOP yang dimaksud (Uji petik), SOP terpasang (memiliki
minimal 5 SOP)

3). Tersedia SOP Kebencanaan yang dipergunakan oleh petugas

keamanan (Gempabumi &Tsunami, kebakaran, teror bom, kerusuhan,
Perusahaan memiliki prosedur yang jelas KLB dll. Sesuai dengan bahaya yang ada), namun Petugas keamanan
1 penanganan keamanan ketika terjadi ancaman tidak memahami SOP yang dimaksud (Uji petik), (memiliki minimal 3
bencana. SOP)

2). Tersedia SOP Kebencanaan yang dipergunakan oleh petugas

keamanan (Gempabumi &Tsunami, kebakaran, teror bom, kerusuhan,
KLB dll. Sesuai dengan bahaya yang ada), namun Petugas keamanan
tidak memahami SOP yang dimaksud (Uji petik), (memiliki minimal 1
SOP)

1). Tidak Sama sekali

4). CCTV dipasang ditempat yang strategis seperti pintu masuk, pintu
keluar, lobby, lorong, tempat parkir, restoran, fasilitas-fasilitas umum dan
jumlah disesuaikan dengan luas area serta berfungsi dengan baik, ada
call center untuk CCTV 24/7, dan petugas yang terlatih

3). CCTV dipasang ditempat yang strategis seperti pintu masuk, pintu
Perusahaan memiliki peralatan penunjang keluar, lobby, lorong, tempat parkir, restoran, fasilitas-fasilitas umum dan
2 untuk pemantauan aktifitas keamanan dan jumlah disesuaikan dengan luas area serta berfungsi dengan baik, tidak
kemungkinan terjadinya bencana seperti CCTV. ada call center untuk CCTV 24/7, dan petugas yang terlatih

2). CCTV dipasang ditempat yang strategis seperti pintu masuk, pintu
keluar, lobby, lorong, tempat parkir, restoran, fasilitas-fasilitas umum dan
jumlah disesuaikan dengan luas area serta berfungsi dengan baik, tidak
ada call center untuk CCTV 24/7, dan petugas tidak terlatih

1). tidak ada sama sekali

 4). Pernah mengikuti pelatihan kebencanaan; (dibuktikan dengan
sertifikat/surat keterangan; mampu menjawab pertanyaan dalam uji petik
(minimal 1 kali dalam 1 tahun))

3). Pernah mengikuti pelatihan kebencanaan; (dibuktikan dengan

sertifikat/surat keterangan; mampu menjawab pertanyaan dalam uji petik
Petugas keamanan memiliki pengetahuan
3 (minimal 1 kali dalam 2 tahun))
kebencanaan.
2). Pernah mengikuti pelatihan kebencanaan; (dibuktikan dengan
sertifikat/surat keterangan; mampu menjawab pertanyaan dalam uji petik
(minimal 1 kali dalam 3 tahun))

1). Tidak Sama Sekali

4). Memiliki Gada Pratama dengan kelengkapannya seperti (Borgol,

Tali+Pluit, Tongkat, Seragam lengkap+atribut dan Radio HT)

Petugas keamanan memiliki pendidikan dan 3). Tidak memiliki Gada Pratama namun memiliki kelengkapan seperti
4 (Borgol, Tali+Pluit, Tongkat, Seragam lengkap+atribut dan Radio HT)
kelengkapannya
2). Memiliki atribut namun masih belum lengkap

1). Tidak memiliki sama sekali

4). Memiliki data base list telpon Instansi keamananyang mudah dapat
dihubungi seperti (Polsek, Koramil, PMI,Pemadam Kebakaran, GEGANA
Brimob, Ambulance, BASARNAS, PUSDALOPS) mudah diakses

Memiliki jejaring komunikasi yang kuat dengan 3). Memiliki data base list telpon Instansi keamananyang mudah dapat
5 instansi terkait Seperti dengan TNI, POLRI, dihubungi seperti (Polsek, Koramil, PMI,Pemadam Kebakaran, GEGANA
Pecalang Desa adat dll. Brimob, Ambulance, BASARNAS, PUSDALOPS) namun susah diakses
dan tidak terpasang

2). Memiliki data base namun masih belum lengkap

1). Tidak sama sekali

SIMULASI :
4). Personil memiliki kesigapan/respon sangat Baik dalam memecahkan
masalah, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil memiliki kesigapan/respon Baik dalam memecahkan masalah,
Kesiapan Petugas/Personil Respon di Persentase ( 61% - 70 % %)
1
Perusahaan/Hotel 2). Personil memiliki kesigapan/respon Cukup dalam memecahkan masalah,
Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil memiliki kesigapan/respon Rendah dalam memecahkan masalah,
Persentase (10 % - 50 %)

4). Personil menggunakan peralatan sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)

Petugas/Personil menggunakan peralatan -
2
peralatan respon
Petugas/Personil melaksanakan SOP sesuai
3 yang sudah disepakati/disahkan di
perusahaan/Hotel
3). Personil menggunakan peralatan Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil menggunakan peralatan cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil menggunakan peralatan Rendah Persentase (10 % - 50 %)
4). Personil Menerapkan SOP sangat Baik, Persentase (71 % - 100 %)
3). Personil Menerapkan SOP Baik Persentase (61 % - 70 %)
2). Personil Menerapkan SOP cukup, Persentase (51 % - 60 %)
1). Personil Menerapkan SOP Rendah Persentase (10 % - 50 %)

TOTAL SCORE INDIKATOR IV

Nama Tim Penilai

Keamanan

Korem 163 Wirasatya

1. Suparno Hadi

Polda Bali
2. I Ketut Lodra
 UNTUK SERTIFIKASI KESIAPSIAGAAN BENCANA
USTRI PARIWISATA BISNIS DAN PENYEDIA JASA LAINNYA

(KEAMANAN) IV

Catatan
Nama Tim Penilai
Keamanan

…………………………….

…………………………….
 PENILAIAN SIMULASI DI MASING MASING INDIKATOR
NILAI DAN SESUAI BOBOT
NO PENILAIAN INDIKATOR 1 INDOKATOR 2 INDIKATOR 3 INDOKATOR 4
Bobot 1 Bobot 2 Bobot 3 Bobot 1
1 NILAI TINGGI 9 Sampai 12 17 sampai 24 25 Sampai 36 9 Sampai 12
2 NILAI SEDANG 5 sampai 8 9 sampai 16 13 Sampai 24 5 sampai 8
3 NILAI RENDAH 1 sampai 4 2 sampai 8 3 Sampai 12 1 sampai 4
Windows User:
baru