SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN RAPORT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jurusan/Prodi Pilihan :

Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa raport yang disampaikan adalah benar adanya, serta
bersedia menerima segala konsekuensinya apabila tidak sesuai dengan kenyataan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………., 2023

Yang membuat Pernyataan,

Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp.10000

= ___________________=