SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Prodi :

No.Kamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan siap bersedia tinggal diasrama dan mengikuti peraturan serta tata tertib
yang berlaku di asrama. Apabila saya melanggar peraturan dan tata tertib asrama maka saya siap
diberikan sanksi yang berlaku SP sampai dengan dikeluarkan dari asrama.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benar nya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

………………………………2023

Mengetahui Orang tua Mahasiswa

MATERAI
10.000

(…………………………….) (………………………………….)