LEMBAR MONITORING SISWA

Nama :

Kelas :

Tanggal :

Mata pelajaran :

Penilaian :

DESKRIPSI TUGAS PARAF

Sikap :

DESKRIPSI PARAF

…………………….,…………………2023

Mengetahui,

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Status :

Menerangkan Bahwa yang di bawah ini :

Nama (anak) :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Menyatakan bahwa sesungguhnya nama diatas adalah benar anak saya dan Sanggup menjalani masa
Pembinaan siswa, namun apabila dalam masa pembinaan selama 1 (satu) bulan penuh saya melakukan
tindakan yang merugikan/ merusak nama baik SMP Negeri 13 Tambun Selatan. Maka saya bersedia :

1. Mengundurkan diri dari sekolah

2. Tidak memberatkan kepada pihak sekolah terkait pengunduran diri saya.
3. Terhitung dari surat ini pernyataan ini dikeluarkan sampai kepada masa pembinaan saya berakhir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Bekasi,
……………………2023
Kesiswaan Orang Tua

(Materai)

Ari Tri Wibowo (……………………………..)