SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

ORGANISASI SIWA INTRA SEKOLAH (OSIS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ___________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti rangkaian seleksi dengan ketentuan yang berlaku secara adil;
2. Bersedia mengikuti proses dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari orang lain;
3. Bersedia aktif dan berpegang janji untuk terus bertanggung jawab jika sudah diterima menjadi
bagian dari Organisasi Siwa Intra Sekolah (OSIS).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat
hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini maka saya bersedia mempertanggungjawabkan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bekasi, ........................ 2023

Mengetahui Pembina Ekskul Yang menyatakan

( ) ( )

Mengetahui Wali Kelas

( )