SURAT PERNYATAAN

SIAP MENGIKUTI TATA TERTIB SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Di terima di SMAN 1 Sindue Kelas : X ( sepuluh )

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap menjadi Peserta didik di SMAN 1
Sindue dan saya bersedia mentaati tata tertib yang berlaku di SMAN 1 Sindue. Apabila saya
melanggar peraturan / tata tertib sekolah maka saya dengan ikhlas bersedia di beri sanksi sesuai
dengan tata tertib yang berlaku.

Demikian surat perjanjian ini saya tandatangani di atas materai dengan sukarela dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan di saksikan langsung oleh orang tua/wali.

..................., ….. Juni 2023

Mengetahui Pembuat pernyataan

Orang tua/wali siswa Siswa / Siswi

materai

( ……………………. ) ( ………………………… )

Mengetahui
An. Kepala Sekolah
Wakasek urusan Kesiswaan

Drs. Silim
NIP. 19670122 200003 1 002