Alamat : Perum. Gramapuri Persada Blok T2 No.59 RT.003/RW.017 Kel. Sukajaya Kec. Cibitung, Kabupaten Bekasi. No. KTP : 3172037004870011 No. HP : 0896-3280-3238
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwasanya saya membeli rumah yang beralamat di Villa Gading Harapan Blok AC9 No.36 Desa.Kebalen Kec.Babelan Bekasi Jawa Barat seharga Rp. 100.000.000,- pada tahun 2015. 2. Bahwasanya saya membeli rumah tersebut dari Pemilik Pertama yang bernama Pak Apiyanto yang beralamat Lagoa Terusan Gg. 101/19 RT.003/RW.019 Kel.Lagoa Jakarta Utara. 3. Bahwasanya saya membeli rumah tersebut dalam kondisi yang sudah rusak atau bangunan asli yang belum direnovasi. 4. Bahwasanya saat ini saya baru mengajukan Balik Nama Sertifikat dikarenakan kondisi keuangan.
Sekian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kondisi sadar tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.