PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN BUKIT RAYA

KELURAHAN SIMPANG TIGA
Jalan Unggas No. 07 Telp. (0761) 674730 Pekanbaru 28284

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 037/ SK / KST / II / 2024

Lurah Simpang Tiga Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Istri : EMMA SABARINA BR GINTING

Tempat/Tgl Lahir : Kaban Jahe, 17-07-1986
No KTP : 1471075707860083
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. T. Bey II Villa Berkah Utama II Blok A N RT. 004 RW. 007
Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru
2. Nama Anak 1 : ELKANA SANATA SEBAYANG
Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru, 18-07-2016
No KTP : 1471071807160001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. T. Bey II Villa Berkah Utama II Blok A N RT. 004 RW. 007
Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru
3. Nama Anak 2 : TALITHA MAKAYKLA SEBAYANG
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 12-12-2019
No KTP : 1471075212190008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. T. Bey II Villa Berkah Utama II Blok A N RT. 004 RW. 007
Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru

Menerangkan bahwa benar :

Nama : NUGRAH DINATA SEBAYANG

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 15-08-1985
No KTP : 1471071508850065
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. T. Bey II Villa Berkah Utama II Blok A N RT. 004 RW. 007
Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru

Nama tersebut diatas adalah suami dari EMMA SABARINA BR GINTING yg bertempat tinggal/berdomisili
dialamat tersebut diatas dan sesuai dengan surat pengantar dari RT/RW bahwa nama tersebut diatas adalah
benar tidak menanggung pajak atas istri dan anaknya. Dan Surat Pernyataan ini dibuat untuk perubahan status
pajak di perusahaan istri.

Demikian surat ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru, 05 Maret 2024
Lurah Simpang Tiga

HARMENDRA, S.Sos
NIP 198103192007011004