Policy/Prosedur Dokument/Formulir

Perkemban
NO Perkembangan Action Plan Deadline PIC
Standar Measurable Element gan Status
terakhir
terakhir
(daftar policy terkait (Dokumen dan formulir
sesuai persyaratan) terkait)

Pimpinan rumah sakit dan mereka

yang bertanggung jawab atas perundang2 terkait
list perundang2 perundang2 terkait check and recheck
pengelolaan fasilitas mengetahui dengan fasilitas minggu ke IV
1 MFK 1 peraturan perundang-undangan sudah ada di Q dengan fasilitas gedung open UU dgn aplikasi di P Sujito
gedung dan sistem mei 2014
dan ketentuan lainnya yang berlaku pulse dan sistem kunci SHLC
kunci
terhadap fasilitas rumah sakit.

kompetensi petugas
tersebut dalam tim K3 sudah ada pengajuan FP4 ke minggu ke IV P Turyanto
berdasarkan pengalaman atau pedoman K3 On progress open
pedoman K3 di SHLC purchasing mei 2014
pelatihan
segera
petugas itu menjalankan job desc.dari membentuk tim
koordinasi tim perlu SK blm di minggu ke IV P Turyanto
program menejemen resiko di masing2 PIC dalam SK Dir tim K3 open dan pengajuan
ditingkatkan revisi mei 2014
SHLC tim K3 revisi tim K3
SHLC

belum
dijalankan
ada program monitoring utk checklist pengecekan memastikan minggu ke II P Turyanto
program kerja sudah ada merata dan open
2 MFK 3 smua aspek menejemen resiko kesesuaian dilapangan semua dijalankan juni 2014
terlihat jelas
hasilnya

data monitoring
bersifat partial dan
kegiatan yg
belum terlihat data
dilakukan
monitoring yang
data monitoring digunakan utk disesuaikan dgn checklist pengecekan belum memastikan minggu ke II P Turyanto
ada dijadikan open
pengembangan program pedoman dan kesesuaian dilapangan terlihat semua dijalankan juni 2014
acuan
program menejemen
pengembangan
resiko K3
program
menejemen resiko

Program tersebut memastikan

bahwa semua staf, pengunjung dan review pencapaian
pedagang/vendor dapat buku tamu di security program kerja utk minggu ke IV
diidentifikasi, dan semua area yang detail dalam sudah ada dalam
da tag utk para
Sudah
closed identifikasi P Turyanto
berisiko keamanannya dimonitor pedoman K3 pedoman k3 berjalan mei 2014
pengunjung pengunjung di
dan dijaga keamanannya (lihat juga SHLC
AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)

3 MFK 4
3 MFK 4
pastikan dgn tim
QR utk
Program tersebut efektif untuk pelaksanaan
mencegah cedera dan program beserta minggu ke II
mempertahankan kondisi aman detail dalam sudah ada dalam form IR, Berita acara P Turyanto
open siapkan bukti2 juni 2014
bagi pasien, keluarga, staf dan pedoman K3 pedoman k3 kejadian, buku tamu
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) fasiltas yg
mendukung hal yg
dimaksud ini

Rumah sakit mengidentifikasi bahan

dan limbah berbahaya dan
mempunyai daftar detail dalam
terbaru/mutakhir dari bahan pedoman sudah check and recheck minggu ke II
pedoman form list B3 SHLC open P Johne
berbahaya tersebut di rumah sakit. pengelolaan B3 ada listing B3 di SHLC juni 2014
(lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6,
EP 1)

Rencana untuk penanganan,

penyimpanan dan penggunaan peta sebaran B3 SHLC,
yang aman disusun dan detail dalam koodinasi dgn
diimplementasikan/diterapkan pedoman sudah checklist cara minggu ke II
pedoman open user utk up dating P Johne
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan ada penyimpanan B3 utk juni 2014
pengelolaan B3 B3 di shlc
Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; user
AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

Rencana untuk pelaporan dan detail dalam

investigasi dari tumpahan, paparan pedoman sudah
(exposure) dan insiden lainnya pedoman form IR P Johne
ada
4 MFK 5 disusun dan diterapkan. pengelolaan B3

memastikan
Rencana untuk penanganan limbah pembuangan
berita acara serah
yang benar di dalam rumah sakit limbah B3 sudah
detail dalam terima B3
dan pembuangan limbah pedoman sudah sesuai dgn minggu ke II
berbahaya secara aman dan sesuai pedoman (pendistribusian dan open P johne
ada peraturan yang juni 2014
ketentuan hukum disusun dan pengelolaan B3 pengembalian/
ada ( Noted:
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4) pemusnahan)
limbah cairan
pencuci film p.gigi)

Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dalam detail dalam
penggunaan, ada tumpahan dan pedoman sudah
paparan disusun dan diterapkan. pedoman koorinasi dgn unit EP P Johne
ada
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP pengelolaan B4
5; dan AP.6.6, EP 5)
 pastikan semua
HVA, perjanjian kelengkapan yg
detail dalam
Rumah sakit merencanakan untuk kerjasama dgn pihak2 dimaksud sudah minggu ke II
menangani kemungkinan bencana, pedoman pedoman sudah
yg mensupport SHLC open P Turyanto
meliputi item a) sampai g) di atas penanggulangan ada dijalankan dan juni 2014
saat terjadi bencana, dikomentasikan di
bencana (K3)
form PM sistem kunci folder MFK 6

Daftar hadir
5 MFK 6 Pada akhir setiap uji coba, detail dalam peserta
dilakukan tanya-jawab (debriefing) pedoman sudah P Turyanto
pedoman mock drill Open
mengenai ujicoba yang dilakukan ada
pengelolaan B4 ada di
bag.TE

Bila terdapat badan independen

dalam fasilitas pelayanan pasien detail dalam Dokumen hasil mock
yang akan disurvei, rumah sakit pedoman pedoman sudah drill penanggulangan
memastikan bahwa unit tersebut P Turyanto
penanggulangan ada bencana sudah
mematuhi rencana kesiapan bencana terdokumentasikan
menghadapi bencana.

Masih belum
terkoordinas Memastikan
Staf dilatih untuk berpartisipasi detail dalam ikan dgn program berjalan
dalam perencanaan pengamanan pedoman pedoman sudah hasil pelatihan sudah maksimal agar pencapain
Open Juni 2014 P turyanto
kebakaran dan asap (lihat juga penanggulangan ada ada utk finalisasi perbaikan dr hasil
MFK.11.1, EP1) bencana (K3) perbaikan audit bs sampai di
penilaian point 10
auditor kars

6 MFK 7
Semua staf berpartisipasi sekurang-
kurangnya setahun sekali dalam detail dalam
rencana pengamanan kebakaran pedoman sudah hasil pelatihan sudah P Turyanto
pedoman kebakaran
dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP k3 ada ada
1).

detail dalam
Staf dapat memeragakan cara pedoman sudah
membawa pasien ke tempat aman. pedoman kebakaran ada Hasil pelatihan P Turyanto
k3

Peralatan medis di seluruh rumah detail dalam Form pm, kalibrasi,

sakit dikelola sesuai rencana. (lihat pedoman pedoman sudah Iman
work order dan test Up to date Clese
juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) pengelolaan almed ada
commissioning

Ada daftar inventaris untuk seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, data base ada data base up date data base up date masih Iman
open
EP 3, dan AP.6.5, EP 4) berjalan

Peralatan medis diinspeksi secara detail dalam pengelolaan masih

teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan pedoman tetap berjalan WO, PM dan kalibrasi Up to date open Iman
AP.6.5, EP 4) pengelolaan almed sesuai rencana
 utk tenaga
detail dalam Biomedik
Tenaga yang kompeten sertifikasi keahliahan
pedoman closed Iman
7 MFK 8 memberikan pelayanan ini. berjumlah 2 org sesuai dgn job desc
pengelolaan almed lulusan ATEM

Data hasil monitoring dikumpulkan

dan didokumentasikan untuk detail dalam sudah sesuai dgn sudah disiapkan dalam
program manajemen peralatan pedoman pedoman folder khusus up to date open Iman
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan pengelolaan almed pengelolaan almed pengelolaan almed
AP.6.5, EP 7)

kebijakan utk
Data hasil monitoring digunakan detail dalam perencanaan dan
untuk keperluan perencanaan dan pedoman perbaikan sudah form PM, WO Up to date open Iman
perbaikan pengelolaan almed dijalan kan sesuai
dgn kebutuhan

tersebut dalam
Rumah sakit mendokumentasi hasil pedoman sudah dijalankan form PM dan check list P Johne dan
8 MFK 9 Up to date open
uji coba tersebut housekeeping dan sesuai dgn pedoman air p Bagus
maintenance

Untuk setiap komponen dari

program manajemen fasilitas dan
keselamatan rumah sakit, ada
pendidikan yang direncanakan tersebut dalam sudah dijalankan modul pelatihan dan
untuk memastikan staf dari semua pedoman K3 sesuai dgn pedoman evaluasi hasil training Up to date closed P Turyanto
shift dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif. (lihat
9 MFK 11 juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak
tersebut dalam sudah dijalankan
dan lainnya yang diidentifikasi
sesuai dgn pedoman P Turyanto
rumah sakit serta stafnya yang pedoman K3
bekerja dalam beberapa shift.

Staf dapat menjelaskan dan/atau sudah dijalankan

memperagakan peran mereka tersebut dalam P Turyanto
pedoman K3 sesuai dgn pedoman
dalam menghadapi kebakaran.
 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk sudah dijalankan
menghilangkan, tersebut dalam modul pelatihan dan
mengurangi/meminimalisir atau sesuai dgn Up to date closed P Turyanto
pedoman K3 pedoman evaluasi hasil training
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan sudah dijalankan
partisipasi dalam penyimpanan, tersebut dalam modul pelatihan dan
penanganan dan pembuangan sesuai dgn Up to date closed P Turyanto
pedoman K3 pedoman evaluasi hasil training
limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang
10 MFK 11.1 berkaitan dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau perlu kajian ulang

memperagakan prosedur dan peran utk memastikan
mereka dalam penanganan tersebut dalam sistem berjalan modul pelatihan dan P Turyanto
kedaruratan dan bencana internal pedoman K3 seperti tersebut evaluasi hasil training
atau ekternal (community). dalam pedoman

perlu kajian ulang

Pengetahuan staf dites berdasarkan utk memastikan
perannya dalam memelihara tersebut dalam sistem berjalan modul pelatihan dan P Turyanto
fasilitas yang aman dan efektif. pedoman K3 seperti tersebut evaluasi hasil training
dalam pedoman

Pelatihan dan testing staf hasil pelatihan

didokumentasikan dengan tersebut dalam sudah ada dan
mencatat siapa yang dilatih dan absensi training P Turyanto
pedoman K3 terkumpul dalam
dites, serta hasilnya. folder