PEDOMAN

PELAYANAN MEDIS
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

Tim Editor
Antonius H. Pudjiadi
Badriul Hegar
Setyo Handryastuti
Nikmah Salamia Idris
Ellen P. Gandaputra
Eva Devita Harmoniati

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

2009
 Pneumonia

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan
interstitial. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia merupakan suatu
keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk membuat suatu definisi tunggal yang universal.
Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya.
World Health Organization (WHO) mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan
penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.
Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di
negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak <5 tahun di
negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan di negara berkembang 10-20
kasus/100 anak/tahun. Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun
pada anak balita di negara berkembang.
Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus, jamur, dan
bakteri. S. pneumoniae merupakan penyebab tersering pneumonia bakterial pada semua
kelompok umur.Virus lebih sering ditemukan pada anak kurang dari 5 tahun. Respiratory
Syncytial Virus (RSV) merupakan virus penyebab tersering pada anak kurang dari 3 tahun.
Pada umur yang lebih muda, adenovirus, parainfluenza virus, dan influenza virus juga
ditemukan. Mycoplasma pneumonia dan Chlamydia pneumonia, lebih sering ditemukan
pada anak-anak, dan biasanya merupakan penyebab tersering yang ditemukan pada anak
lebih dari 10 tahun. Penelitian di Bandung menunjukkan bahwa Streptococcus pneumonia
dan Staphylococcus epidermidis merupakan bakteri yang paling sering ditemukan pada
apusan tenggorok pasien pneumonia umur 2-59 bulan,
Beberapa faktor meningkatkan risiko kejadian dan derajat pneumonia, antara lain defek
anatomi bawaan, defisit imunologi, polusi, GER (gastroesophageal reflux), aspirasi, gizi
buruk, berat badan lahir rendah, tidak mendapatkan air susu ibu (ASI), imunisasi tidak
lengkap, adanya saudara serumah yang menderita batuk, dan kamar tidur yang terlalu
padat penghuninya.

Diagnosis
Anamnesis
-- Batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak purulen bahkan
bisa berdarah

250 Pneumonia
-- Sesak napas
-- Demam
-- Kesulitan makan/minum
-- Tampak lemah
-- Serangan pertama atau berulang,untuk membedakan dengan kondisi imunokompromais,
kelainan anatomi bronkus, atau asma

Pemeriksaan Fisis
-- Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi harus dilakukan pada saat
awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain yang dapat menyebabkan anak gelisah
atau rewel.
-- Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan makan/
minum.
-- Gejala distres pernapasan seperti takipnea, retraksi subkostal, batuk, krepitasi, dan
penurunan suara paru
-- Demam dan sianosis
-- Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukkan gejala pneumonia yang klasik.
Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke
abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala pernapasan tak teratur dan hipopnea.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
-- Pemeriksaan foto dada tidak direkomendasikan secara rutin pada anak dengan infeksi
saluran napas bawah akut ringan tanpa komplikasi
-- Pemeriksaan foto dada direkomendasikan pada penderita pneumonia yang dirawat
inap atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan
-- Pemeriksaan foto dada follow up hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps
lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumonia berat, gejala yang menetap atau
memburuk, atau tidak respons terhadap antibiotik
-- Pemeriksaan foto dada tidak dapat mengidentifikasi agen penyebab

Pemeriksaan Laboratorium
-- Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu dilakukan untuk
membantu menentukan pemberian antibiotik
-- Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum dengan kualitas yang baik
direkomendasikan dalam tata laksana anak dengan pneumonia yang berat
-- Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien rawat jalan, tetapi
direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan kondisi berat dan pada setiap anak
yang dicurigai menderita pneumonia bakterial
-- Pada anak kurang dari 18 bulan, dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi antigen
virus dengan atau tanpa kultur virus jika fasilitas tersedia

Pedoman Pelayanan Medis 251

-- Jika ada efusi pleura, dilakukan pungsi cairan pleura dan dilakukan pemeriksaan
mikroskopis, kultur, serta deteksi antigen bakteri (jika fasilitas tersedia) untuk
penegakkan diagnosis dan menentukan mulainya pemberian antibiotik
-- Pemeriksaan C-reactive protein (CRP), LED, dan pemeriksaan fase akut lain tidak
dapat membedakan infeksi viral dan bakterial dan tidak direkomendasikan sebagai
pemeriksaan rutin
-- Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak
dengan penderita TBC dewasa

Pemeriksaan Lain
Pada setiap anak yang dirawat inap karena pneumonia, seharusnya dilakukan pemeriksaan
pulse oxymetry.

Klasifikasi pneumonia
WHO merekomendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas dan retraksi
subkosta untuk mengklasifikasikan pneumonia di negara berkembang. Namun demikian,
kriteria tersebut mempunyai sensitivitas yang buruk untuk anak malnutrisi dan sering
overlapping dengan gejala malaria.
Klasifikasi pneumonia (berdasarkan WHO):
-- Bayi kurang dari 2 bulan
-- Pneumonia berat: napas cepat atau retraksi yang berat
-- Pneumonia sangat berat: tidak mau menetek/minum, kejang, letargis, demam atau
hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler
-- Anak umur 2 bulan-5 tahun
-- Pneumonia ringan: napas cepat
-- Pneumonia berat: retraksi
-- Pneumonia sangat berat: tidak dapat minum/makan, kejang, letargis, malnutrisi

Tata laksana
Kriteria Rawat Inap
Bayi:
-- Saturasi oksigen <92%, sianosis
-- Frekuensi napas >60 x/menit
-- Distres pernapasan, apnea intermiten, atau grunting
-- Tidak mau minum/menetek
-- Keluarga tidak bisa merawat di rumah
Anak:
-- Saturasi oksigen <92%, sianosis
-- Frekuensi napas >50 x/menit

252 Pneumonia
-- Distres pernapasan
-- Grunting
-- Terdapat tanda dehidrasi
-- Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Tata laksana umum

Pasien dengan saturasi oksigen <92% pada saat +bernapas dengan udara kamar
harus diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk
mempertahankan saturasi oksigen >92%
-- Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena dan
dilakukan balans cairan ketat
-- Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan untuk anak dengan
pneumonia
-- Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan
mengontrol batuk
-- Nebulisasi dengan β2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki
mucocilliary clearance
-- Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam
sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen

Pemberian Antibiotik
-- Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada anak <5 tahun
karena efektif melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia pada
anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya adalah co-amoxiclav, ceflacor,
eritromisin, claritromisin, dan azitromisin
-- M. pneumoniae lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua maka antibiotik golongan
makrolid diberikan sebagai pilihan pertama secara empiris pada anak >5 tahun
-- Makrolid diberikan jika M. pneumoniae atau C. pneumonia dicurigai sebagai penyebab
-- Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika S. pneumoniae sangat mungkin
sebagai penyebab.
-- Jika S. aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolid atau kombinasi
flucloxacillin dengan amoksisilin
-- Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima
obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat pneumonia berat
-- Antibiotik intravena yang danjurkan adalah: ampisilin dan kloramfenikol, co-amoxiclav,
ceftriaxone, cefuroxime, dan cefotaxime
-- Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelah
mendapat antibiotik intravena

Pedoman Pelayanan Medis 253

Rekomendasi UKK Respirologi
Antibiotik untuk community acquired pneumonia:
-- Neonatus - 2 bulan: Ampisilin + gentamisin
-- > 2 bulan:
-- Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan
kloramfenikol
-- Lini kedua Seftriakson
Bila klinis perbaikan antibiotik intravena dapat diganti preparat oral dengan antibiotik
golongan yang sama dengan antibiotik intravena sebelumnya.

Nutrisi
-- Pada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per oral harus
dihindari. Makanan dapat diberikan lewat nasogastric tube (NGT) atau intravena.Tetapi
harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernapasan, khususnya pada
bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya
menggunakan ukuran yang terkecil.
-- Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi
karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik.

Kriteria pulang
-- Gejala dan tanda pneumonia menghilang
-- Asupan per oral adekuat
-- Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (per oral)
-- Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol
-- Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

Daftar Pustaka
1. Adegbola, RA and Obaro, SK. Review diagnosis of childhood pneumonia in the tropics. Annal of Trop
Med Par. 2000;94:197-207.
2. British Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57(suppl1):1i-24i.
3. Kartasasmita CB, Duddy HM, Sudigdo S, Agustian D, Setiowati I, Ahmad TH, et al. Nasopharyngeal
bacterial carriage and antimicrobial resistance in under five children with community acquired
pneumonia. Paediatr Indones. 2001;41:292-5.
4. McIntosh K. Review article: community acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002;346:429-
37.
5. Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, Munoz O, Martinez H. Diagnostic value of tachypnea in pneumonia
defined radiologically. Arch Dis Child. 2000:82:41-5.
6. Swingler GH and Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections in children. The
Cochrane Library. 2002 Issue 2.

254 Pneumonia
Tabel 1. Pilihan antibiotik intravena untuk pneumonia

Antibiotik Dosis Frekuensi Relative cost Keterangan

Penisilin G 50.000 unit/kg/kali Tiap 4 jam rendah S. pneumonia
Dosis tunggal maks.
4.000.000 unit
Ampisilin 100 mg/kg/hari Tiap 6 jam rendah
Kloramfenikol 100 mg/kg/hari Tiap 6 jam rendah
Ceftriaxone 50 mg/kg/kali 1 x / hari tinggi S. pneumoniae, H. influenza
dosis tunggal maks.
2 gram
Cefuroxime 50 mg/kg/kali Tiap 8 jam tinggi S. pneumoniae, H. influenza
Dosis tunggal maks. 2
gram
Clindamycin 10 mg/kg/kali Tiap 6 jam rendah Group A Streptococcus,
Dosis tunggal maks. 1,2 S. aureus, S. pneumoniae
gram (alternatif untuk anak alergi
beta lactam, lebih jarang
menimbulkan flebitis pada
pemberian IV dari pada
eritromisin)
Eritromisin 10 mg/kg/kali Tiap 6 jam rendah S. pneumoniae, Chlamydia
Dosis tunggal maks. 1 pneumonia, Mycoplasma
gram pneumonia

Pedoman Pelayanan Medis 255