Majalah Kesehatan Volume 9, Nomor 2, Juni 2022

Laporan Kasus

MYCOSIS FUNGOIDES FASE DINI DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI

YANG MENYERUPAI DERMATITIS LIKENOID: SERIAL KASUS

Diah Prabawati Retnani1, Herman Saputra2 , Arif Widiatmoko3

Abstrak

Mycosis Fungoides adalah keganasan sel limfosit T yang langka dan bersifat indolen pada kulit
dengan evolusi klinis berupa bercak, plak dan tumor. Mycosis Fungoides fase dini sulit terdeteksi karena
kemiripannya dengan keradangan pada kulit berpola likenoid. Mycosis Fungoides dan dermatitis likenoid
memiliki terapi dan prognosis yang berbeda sehingga harus dapat dilakukan diagnosis yang akurat. Kami
melaporkan serial kasus Mycosis Fungoides dari dua orang pasien wanita yang terdiagnosis pada fase dini
dengan gejala klinis berupa bercak dan plak multipel disertai gatal menahun. Kasus pertama terjadi pada
usia 60 tahun dengan gejala selama 8 tahun sedangkan kasus kedua terjadi pada usia 58 tahun dengan
gejala selama 6 tahun. Bercak dan plak pada kedua pasien tersebut berlokasi di area yang terlindung dari
sinar matahari disertai skuama halus, sebagian hiperpigmentasi, bervariasi bentuk dan ukuran. Hasil
pemeriksaan histopatologi dari sediaan biopsi kulit kedua penderita berupa reaksi likenoid yang
mengandung sejumlah sel limfoid atipik, serebriformis. Hasil pewarnaan imunohistokimia menunjukkan
CD3 positif membentuk epidermotropisme, rasio CD4/CD8 8:1, Ki67 positif sekitar 25% dan CD20 negatif.
Dari kedua kasus ini dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan imunohistokimia dapat membatu menegakkan
diagnosis Mycosis Fungoides pada dua orang wanita tua dengan keluhan gatal disertai bercak atau plak
yang menahun dengan gambaran histopatologik berupa reaksi likenoid dengan epidermotropisme.

Kata kunci: Mycosis Fungoides, imunohistokimia, rasio CD4/CD8

EARLY PHASE MYCOSIS FUNGOIDES WITH HISTOPATHOLOGICAL FEATURES

MIMICKING LICHENOID DERMATITIS: CASE SERIES
Abstract

Mycosis fungoides is a rare, indolent cutaneous T cell lymphoma which characterized by evolution of
patches, plaques and tumor. It is extremely difficult to diagnose early phase Mycosis Fungoides because
this condition can mimick other skin inflammatory lesion especially lichenoid reaction. Mycosis Fungoides
and lichenoid dermatitis should be diagnosed accurately because these two entities have different
modalities of theraphy and prognosis. We report two case series from two women patients who were
diagnosed as Mycosis Fungoides in early phase with chronic-pruritic patches and plaques from clinical
features. The first case was a 60 years old with symptom for 8 years and the second case was a 58 years
old with symptom for 6 years. Various shape and size patches and plaques were on skin in sun cover area
which have thin squamae and hyperpigmented in a part. Histopathological result from punch biopsy
specimens showed lichenoid reaction with scattered atypical cerebriform lymphocytes. Immuno-
histochemistry examination with the result of CD3 positive highlighting epidermotropisms, CD4 /CD8 ratio
8:1, Ki67 index was 25% and CD20 was negative. From these serial cases we can conclude that
immunohistochemistry may support a diagnosis of elder women with pruritic, various shape and size
patches and plaques as clinical presentations, which histopathologically show lichenoid reaction with
epidermotropism.

Keywords: Mycosis Fungoides, immunohistochemistry, CD4/CD8 ratio

1 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya–RSUD dr. Saiful Anwar
Malang
2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
3 Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya–

RSUD dr. Saiful Anwar Malang

* E-mail: diah_pa@ub.ac.id

102
Retnani DP et al. Mycosis Fungoides Fase Dini dengan Gambaran .......

Pendahuluan atipik tersebut berbentuk bulat, ireguler,

Mycosis Fungoides (MF) adalah
keganasan sel limfosit T yang bersifat indolen
dengan evolusi klinis berupa bercak, plak dan
tumor. Mycosis Fungoides (MF) fase dini sulit
terdeteksi karena kemiripannya dengan
keradangan pada kulit berpola likenoid.
Mycosis Fungoides (MF) dan dermatitis
likenoid memiliki terapi dan prognosis yang
berbeda sehingga harus dapat dilakukan
diagnosis yang akurat. Pada laporan kasus ini
kami memaparkan aplikasi pemeriksaan
histopatologi dan imunohistokimia (IHK) untuk
menegakkan diagnosis pada dua kasus MF.
Kasus Pertama
Seorang wanita 60 tahun datang
dengan keluhan utama berupa gatal yang
terasa makin berat selama 8 tahun, Pada
pemeriksaan klinis didapatkan plak ber-
skuama tipis pada tungkai, berbentuk
polisiklik, diameter 5-11 cm (Gambar 1A).
Selain pada tungkai distribusi lesi juga
terdapat pada badan. Pemeriksaan histo-
patologi diambil dari sediaan biopsi kulit pada
tungkai bawah berupa reaksi berpola likenoid
yaitu kumpulan sel limfosit yang masif di
sekitar area perbatasan dermis dan epi-
dermis, epidermotropisme yaitu berupa
sejumlah besar sel limfosit atipik yang masuk
dalam epidermis tanpa disertai spongiosis
(pelebaran jarak antar keratinosit). Sel limfosit
serebriformis dengan area jernih sekitar inti
limfosit yang dikenal sebagai halo (Gambar 2).
Kasus Kedua
Seorang wanita 58 tahun datang dengan
keluhan berupa bercak pada kulit dada,
punggung, perut, lengan dan kaki di-sertai
gatal berulang selama 6 tahun. Lesi kulit beru-
pa bercak dengan diameter 4-8 cm, berkonflu-
en terdistribusi pada area yang terlindung ma-
tahari. Lesi kulit berupa bercak, hiperpigmen-
tasi pada abdomen dapat dilihat pada Gambar
1B. Gambaran histopatologi pada pasien ini
juga menunjukkan epidermotropisme dan sel
limfosit atipik, namun dalam jumlah lebih
sedikit dibandingkan dengan pasien pertama
yang memiliki lesi kulit berupa plak.
Pemeriksaan IHK menggunakan antibodi
CD20, CD3, Ki67, CD4 dan CD8 dilakukan
pada kedua pasien dengan tujuan untuk
penegakan diagnosis MF yang lebih akurat.
Hasil pewarnaan menunjukkan CD3 positif
memperjelas epidermotropisme dan rasio
CD4/CD8 adalah >8:1 (Gambar 3). Hasil
pemeriksaan CD20 negatif menunjukkan
bahwa sel neoplasma berasal dari sel limfosit
T. Indeks proliferasi sel yang diperiksa
menggunakan antibodi Ki67 terdeteksi pada
25% inti sel tumor, sehingga menunjukkan
kesesuaian dengan limfoma yang bersifat
indolen.

Gambar 1. Gambaran klinis pasien MF. Lesi dengan berbagai ukuran dan bentuk, di bagian tubuh
yang terlindung sinar matahari
Keterangan: A. Pasien pertama dengan lesi kuli berupa plak pada tungkai, B. Lesi kulit pada pasien kedua
berupa bercak, hiperpigmentasi pada abdomen

103
Majalah Kesehatan Volume 9, Nomor 2, Juni 2022

Gambar 2. Gambaran histopatologi pasien MF fase dini

Katerangan: A.Tampak epidermotropisme dan sel limfoid atipik mengandung halo pada stratum basalis
(100x), B. Sel limfosit atipik serebriform (400x)

Gambar 3. Penegakan diagnosis MF dengan imunohistokimia menggunakan CD3, CD4 dan CD8
Keterangan: A. CD3 terwarna positif dengan warna coklat yang memperjelas gambaran pola likenoid dan
epidermotropisme (40x), B. CD4 terwarna positif kuat pada sebagian besar sel limfosit T
(100x), C. CD8 positif sangat minimal sehingga rasio CD4/CD8 > 8:1. Kedua penderita
tersebut dilakukan biopsi plong setelah 2-3 minggu tidak menggunakan antiinflamasi topikal
(100x)
Kedua pasien menjalani kemoterapi serta beberapa varian yang menunjukkan
dan pemeriksaan sel Sezary untuk evolusi klinis tersebut.1 Jumlah kasus MF
memperkirakan prognosisnya. Hasil pada laki-laki 2x lebih tinggi daripada wanita
pemeriksaan sel Sezary negatif pada pasien dengan rerata usia 55 tahun.2 Diagnosis MF
pertama dan kurang dari 5% pada pasien d i t e g ak ka n b e r d as a rka n ko r e la s i
kedua. Pemeriksaan sel Sezary ulang pada klinikopatologi dan imunofenotip spesimen
pasien kedua dilakukan setelah kemoterapi biopsi kulit. Kedua pasien menjalani prosedur
yang terakhir dengan hasil negatif. biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi
dan imunohistokimia.
Pembahasan Gambaran klinis pasien pertama
menunjukkan lesi berupa plak bentuk dan
Mycosis Fungoides (MF) adalah lim- ukuran bervariasi dengan skuama tipis
foma primer dari sel limfosit T pada kulit atau sedangkan lesi pada pasien kedua berupa
Cutaneous T cell - Lymphoma (CTCL) bercak sebagian hiperpigmentasi dengan
dengan gambaran epidermotropisme yang bentuk dan ukuran yang juga bervariasi.
memiliki karakteristik berukuran kecil hingga Sesuai dengan literatur bahwa lesi MF dapat
sedang berinti serebriform. Mycosis berupa bercak (makula/patch), plak maupun
Fungoides merupakan CTCL klasik dengan tumor tergantung saat pengambilan spesimen
evolusi klinis berupa bercak, plak dan tumor sepanjang perjalanan penyakitnya.

104
Retnani DP et al.
Makula atau patch pada MF biasanya bersisik
bentuk ireguler, asimetris, berwarna merah
muda, ungu tua hingga kemerahan, berbatas
jelas, Ukuran bervariasi antara 2 – 15 cm ,
tunggal maupun multipel, bentuk oval kadang
digitate/finger shape (menjari). Lesi ini
terdapat pada daerah yang terlindung sinar
matahari, area intertriginosa dengan
gambaran ‘bathing trunk’ seperti gluteus,
abdomen, lipat paha. Hal ini sesuai dengan
klinis kedua pasien yang memiliki lesi di area
dada, perut, punggung dan ekstrimitas
proksimal.1 Lesi plak berbatas jelas dan
bersisik dengan indurasi yang bervariasi,
berwarna merah kehitaman hingga keunguan
gelap dan dapat mengalami remisi spontan
atau bergabung membentuk konfigurasi
tertentu (annular, semiannular, serpiginosa).
Lesi dini MF pada fase bercak memiliki
gambaran histopatologi klasik yg lebih
minimal dibandingkan lesi plak. Biasanya
perlu dilakukan pengambilan biopsi ulang 2 -
3 minggu kemudian untuk mendapatkan
sampel yang representatif agar dapat
membantu diagnosis.3,4 Menurut literatur, MF
stadium dini memiliki gambaran tersering
berupa fibrosis pada papilla dermis, infiltrat
limfosit fokal pada dermis serta reaksi
likenoid. Gambaran epidermotropisme lebih
jarang ditemukan.3,4 Diagnosis banding MF
fase bercak adalah dermatitis spongiotik
seperti dermatitis kontak alergi dan Pitiriasis
likenoides.
Gambaran histopatologi lesi MF fase
plak berupa infiltrat sel limfosit padat,
berbentuk seperti pita pada dermis superfisial.
Epidermotropisme yang nyata lebih terlihat
pada biospi kulit di fase ini. Terkadang
ditemukan kelompok sel limfosit neoplastik
berinti bulat, serebriform dan hiperkonvolusi
membentuk formasi Pautrier’s microabcess
intraepidermis.5,6 Diagnosis banding MF fase
plak adalah Lymphomatoid papulosis (LyP)
tipe B dan D serta Primary cutaneus CD8+
Aggresive Epidermotropic Cytotoxic T Cell
Lymphoma di s e b ab k an g a m baran
105
Mycosis Fungoides Fase Dini dengan Gambaran .......
epidermotropisme yang dominan. 1,7
Gambaran histopatologi pada pasien
pertama dengan lesi plak menunjukkan pola
reaksi likenoid dengan banyak halo serta
adanya epidermotropisme, sedangkan pada
pasien kedua gambaran tersebut terlihat
lebih minimal serta perlu dilakukan
pengambilan ulang spesimen. Epidermo-
tropisme dapat pula ditunjukkan sebagai
atypical lymphocyte tagging (barisan sel
limfosit pada dermo-epidermal junction).5
Kedua kasus ini tidak menunjukkan adanya
Pautrier’s microabcess yaitu kumpulan sel
limfosit atipik pada epidermis bagian bawah.
Perbedaan klinis dan histopatologi pada
kedua pasien dibandingkan dengan literatur
dapat dilihat pada Tabel 1.
Penentuan diagnosis diperoleh dari
penilaian kriteria dalam Tabel 1 di atas. Dari
kriteria klinis diperoleh skor 2 apabila terdapat
kriteria dasar dan 2 kriteria tambahan, dan
skor 1 bila terdapat kriteria dasar ditambah 1
kriteria tambahan. Untuk pemeriksaan
histopatologi diperoleh skor 2 bila terdapat
kriteria dasar dengan 2 kriteria tambahan dan
skor 1 bila terdapat kriteria dasar ditambah 1
kriteria tambahan. Skor 4 cukup untuk
mendiagnosis MF klasik. Hasil pemeriksaan
imunohistokimia pada MF menunjukkan ber-
bagai variasi. Imunofenotipik yang banyak
dijumpai dalam membantu ditegakkan
diagnosis MF adalah CD7 negatif, CD4 positif
dan CD8 negatif. Mycosis Fungoides dapat
juga menunjukkan gambaran CD4:CD8 positif
dengan rasio > 10:1.8
Antibodi yang digunakan pada
pemeriksaan IHK bermanfaat untuk menilai
kriteria tambahan MF secara imunofenotip
apabila skor dari kriteria klinis dan
histopatologi kurang mendukung MF (skor <4)
adalah 1). Positif CD2, CD3 dan/atau CD5
pada <50% sel T dan 2). CD7 negatif atau
positif pada <10% sel T. Kriteria IHK tersebut
mendapat skor 1 bila terdapat 1 atau lebih
dari ketiga variasi imunofenotip.
Majalah Kesehatan Volume 9, Nomor 2, Juni 2022

Pemeriksaan IHK tidak terlalu bermakna
dalam menentukan diagnosis MF, karena jika
klinis dan histopatologi tidak mendukung
gambaran MF, maka tidak akan tegak
sebagai MF meskipun IHK dan analisis
klonalitas mendukung.6
Diagnosis Banding
Gambaran histopatologi MF dalam
serial kasus ini menunjukkan adanya
epidermotropisme dan infiltrat sel limfosit
yang tersebar sepanjang dermoepidermal
junction (pola reaksi likenoid).
a. Epidermotropisme
Penyakit yang dapat menunjukkan
gambaran epidermotropisme adalah
Lymphomatoid Papulosis (LyP), Sezary
syndrome (SS) dan Primary Cutaneous
Aggressive CD8+ Epidermotropic Cytotoxic T
cell Lymphoma (PC-AECTL).1,5,7
Lymphomatoid papulosis (LyP) memiliki
gambaran klinis berupa papul atau nodul
ulseratif yang hilang timbul dalam beberapa
minggu. Sezary syndrome menunjukkan
gejala klinis yang sangat berbeda dengan
kedua kasus MF yaitu trias eritroderma (kulit
yang mengelupas dan berwarna kemerahan
hampir di seluruh tubuh penderita),
limfadenopati generalisata dan kadar sel
Sezary darah sebesar ≥1000 sel/ L.5 Hasil
pemeriksaan histopatologi di area kulit dapat
terlihat nonspesifik maupun spesifik
epidermotropisme dengan kadar CD4/CD8
10:1.8
Primary Cutaneous Aggressive CD8+
Epidermotropic Cytotoxic T cell Lymphoma
(PC-AECTL) secara klinis juga berbeda
dengan MF karena lebih agresif dengan onset
tidak menahun, ulseratif, hemoragik dengan
imunofenotipik menunjukkan hasil positif
hanya pada CD8 saja. Dari ketiga jenis
penyakit tersebut, tidak ada yang sesuai
dengan klinis pada kedua kasus. Kedua
pasien juga telah menjalani pemeriksaan sel
Sezary dengan hasil negatif.

Tabel 1. Gejala klinis dan gambaran histopatologi pasien MF berdasarkan kriteria 6

Kriteria Kasus Pertama Kasus Kedua
(fase plak) (fase bercak)
1. Gejala Klinis
Dasar: Bercak dan plak yang Positif (+) Positif (+)
persisten dan progresif

Tambahan :
 Distribusi pada area kulit yang
terlindung sinar matahari
 Bentuk dan ukuran lesi yang
bervariasi
 Poikiloderma
Perut, ekstrimitas proksimal
dan distal
Plak, skuama tipis, ireguler,
multipel,bervariasi ukuran dan
bentuk, 5 – 11 cm
Negatif (-)
Dada, perut, punggung dan
ekstrimitas proksimal
Bercak, hiperpigmentasi,
multipel, bervariasi bentuk,
iregular, 4 – 8 cm
Negatif (-)

2. Histopatologik
Dasar: Infiltrat sel limfoid T Reaksi likenoid positif (+) Reaksi Likenoid positif (+)
pada dermis superfisial

Tambahan:
 Epidermotropisme tanpa
spongiosis Terlihat nyata Minimal
 Sel limfoid berinti atipik Cukup banyak, serebriform Lebih sedikit, sedikit
membesar dengan
gambaran halo

106
Retnani DP et al.
b. Reaksi Likenoid
Penyakit dengan reaksi likenoid di
antaranya adalah Pityriasis Lichenoides (PL),
Lichen Planus-like Keratosis (LPLK), Lichen
Sclerosis et Atropicus (LSEA), Lichenoid Drug
Eruption (LDE) dan Lichen Planus (LP).9,10
Secara klinis lesi pada LPLK dan LSEA
biasanya tunggal, berupa plak dimana LPLK
sering terjadi pada area yang terpapar sinar
matahari dan LSEA pada genetalia eksterna
pada wanita tua. Gambaran klinis LP hampir
mirip dengan MF karena gatal yang menahun
dan berbentuk plak. Kedua kasus ini memiliki
ukuran dan bentuk lesi yang bervariasi,
dengan perjalanan berupa bercak kemudian
plak yang berbeda dengan LP dengan ukuran
lesi lebih kecil, berbentuk poligonal hingga
papula. Lichenoid drug eruption (LDE)
seringkali menunjukkan adanya sebaran
eosinofil pada histopatologi, namun tidak
jarang MF juga demikian. Maka, riwayat
konsumsi obat sebelumnya harus ditanyakan.
Pada kedua pasien tidak pernah minum obat
sistemik, hanya diberikan obat topikal oleh
dokter yang merawat sebelumnya. Pityriasis
Licheoides (PL) memiliki gambaran berupa
papul merah muda oval dan berskuama,
terutama pada anak-anak sehingga diagnosis
tersebut dapat disingkirkan. Lichen Planus
(LP) memiliki gambaran yang mirip dengan
MF karena lesi juga hampir sama, namun lesi
kulit LP tidak hanya berada di area terlindung
sinar matahari.5, 9,10
Dari kedua kelompok diagnosis banding
tersebut gambaran yang menunjang histo-
patologi MF harus dikonfirmasi dengan gam-
baran klinisnya. Dermatitis likenoid tidak
menunjukkan adanya epidermotropisme,
sehingga bila klinis mencurigai penyakit MF
namun gambaran histopatologi kurang
mendukung atau tidak terdapat epider-
motropisme. Oleh karena itu, harus dilakukan
biopsi ulang 3 - 6 bulan kemudian, dengan
syarat 2 - 3 minggu sebelum biopsi ulang
harus bebas terapi topikal.4
107
Mycosis Fungoides Fase Dini dengan Gambaran .......
Kesimpulan
Penegakan diagnosis MF memerlukan
korelasi klinikopatologi serta analisis imunofe-
notipik secara seksama. Pada kedua kasus
yang dilaporkan, terdapat 2 wanita dengan lesi
kulit di area yang terlindung sinar matahari,
berupa bercak dan atau plak disertai gatal
yang kronis dan progresif serta menunjukkan
gambaran histopatologi berupa reaksi likenoid
dan epidermotropisme. Dari gambaran klinis
dan histopatologi, ditegakkan diagnosis MF
pada kedua pasien tersebut. Pemeriksaan IHK
yang dilakukan dengan hasil CD3 yang positif
pada epidermotropisme, rasio CD4:CD8
sekitar 8:1 dan Ki67 25% menguatkan
diagnosis serta menyingkirkan diagnosis
bandingnya.
Daftar Pustaka
1. Cerroni L, Sander CA, Smoller BL,
Wilemze R. Mycosis Fungoides. In: Elder
DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R,
eds. WHO Classification of Skin Tumours.
4th ed. Lyon : IARC Press. 2018. P. 226-
33.
2. Song SX, Willemze R, Swerdlow SH, Kin-
ney MC, Said JW. Mycosis Fungoides,
Report of the 2011 Society for Hemato-
pathology/ European Association for
Haematopathology Workshop. Am J Clin
Pathol. 2013; 139:466-90.
3. Retnani, DP. Peran Aspek Klinikopatologi,
Imunofenotip dan Analisis Klonalitas untuk
Menegakkan Diagnosis Mycosis Fungo-
ides. Majalah Kesehatan. 2020; 7(1):59-
71.
4. Cerroni L. Clinicopathological Spectrum of
Mycosis Fungoides. Proceeding Book
NUHS Haematolymphoid Pathology
Course. Singapore, 4 May 2019. P. 260-
362.
Majalah Kesehatan
5. Calonje E, Goodlad J. Calonje E, Brenn
T, Lazar AJ, McKee PH (Editors). Cutane-
ous Lymphoproliferative Diseases and
Related Disorders. In : McKee’s
Pathology of the Skin with Clinical Corre-
lations. 5th ed. China: Elsevier Saunders.
2020. P. 1405-30.
6. Bagot M, Stadler R. Kang S, Amagai M,
Bruckner AL, Eng AH, Margolis DJ, McMi-
chael AJ, Orringer JS (Editors). Cutaneus
Lymphoma. In: Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine. 9th ed. New york:
McGraw-Hill Education. 2019. P. 2072-
100.
7. LeBoit PE, Pincus LB. Mycosis Fungoides
and Sezary syndrome. In: Jaffe ES, Arber
DA, Campo E, Harris NL, Martinez-
108
Volume 9, Nomor 2, Juni 2022
Quintanilla L (Editors). Hematopathology.
2th ed. Philadelphia: Elsevier. 2017. P.
713-29.
8. Calonje E. Cutaneous T cell lymphoma.
Proceeding Book of HKIAP Fall Scientific
Meeting. Shatin, Hongkong 12-13 No-
vember 2016.
9. Arps DP, Chen S, Fullen DR, Hristov AC.
Selected Inflammatory Imitators of Myco-
sis Fungoides Histologic Features and
Utility of Ancillary Studies. Arch Pathol
Lab Med. 2014; 138:1319-27.
10. Wobser M, Geissinger E, Rosenwald A,
Goebeler M. Mycosis Fungoides: a Mi-
micker of Benign Dermatoses. World J
Dermatol. 2015; 4(4): 135-44.