Formulir Asesmen Risiko Bencana Tanah Longsor

2021
Asesmen Awal
Risiko Bencana
Tanah Longsor
Upaya Peningkatan PRBBK (Pengurangan Risiko Bencana Berbasis
Komunitas) hingga level Desa/Kelurahan di Provinsi Jawa Timur
DUSUN : ____________________________________________
DESA/KELURAHAN : ____________________________________________
KECAMATAN, KABUPATEN : ____________________________________________
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR
FORMULIR ASESMEN RISIKO BENCANA TANAH LONGSOR
PROVINSI JAWA TIMUR
ASESMEN AWAL RISIKO BENCANA TANAH LONGSOR
Dalam rangka peningkatan upaya PRBBK (Pengurangan Risiko Bencana Berbasis

Komunitas) yang menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama pengurangan risiko, maka
BPBD Provinsi Jawa Timur berusaha untuk membangun jaring komunikasi sampai ke level
Desa/Kelurahan untuk desiminasi informasi kesiapsiagaan. Berdasarkan hal tersebut diharapkan
setiap desa/kelurahan mampu melakukan asesmen awal risiko bencana secara mandiri, selanjutnya
hasil asesmen tersebut diinformasikan kepada BPBD Kabupaten/Kota dan BPBD Provinsi Jawa
Timur.
Dalam pelaksanaan asesmen awal risiko bencana tanah longsor ini, diperlukan beberapa alat
dan bahan, di antaranya:
Alat:
1. Alat tulis (pena/pensil);
2. Handphone;
3. Cangkul atau linggis;
Bahan:
1. Formulir asesmen risiko bencana longsor;
2. Aplikasi “GPS Test” (bisa diunduh/download di Google Play / Play Store) untuk mencatat
titik koordinat asesmen
PENTING: SETIAP PERANGKAT DESA/KELURAHAN DIHARAPKAN DAPAT

MENGGUNAKAN APLIKASI GPS PADA TELEPON GENGGAM
Halaman 1 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
1. LOKASI ASESMEN
1. Dusun :
2. Desa/Kel. :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten :
5. Koordinat : Bujur ( 0
‘ “ BT/E)
: Lintang ( 0
‘ “LS/S)
2. HARI/TANGGAL ASESMEN
1. Hari :
2. Tanggal :
3. FAKTOR PENGONTROL
A. KELERENGAN
I. Kelerengan Rata-Rata (*) Penjelasan
: Datar (00-40)
: Landai (50-80)
: Agak Curam (90-
150)
: Curam (160-210)
: Sangat Curam
(>210)
(*)
Pilih salah satu
Halaman 2 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
II. Foto Kondisi Lereng Rata-Rata Dusun/Desa/Kelurahan

1.
2.
B. KONDISI BATUAN/TANAH
Langkah-langkah yang harus dilakukan untuk pemeriksaan kondisi batuan adalah sebagai berikut:
1. Lakukan pembukaan pada dinding lereng setebal 10 cm, dengan luas bukaan 20cm x 20cm;
2. Lakukan pemeriksaan terkait Kekerasan Batuan/Tanah, kemudian isikan pada Tabel I;
Halaman 3 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
3. Lakukan pemeriksaan terkait Daya Lekat Batuan/Tanah, dengan cara mengepal segenggam
tanah dan meremas-remasnya, kemudian isikan pada Tabel II;
4. Lakukan pemeriksaan terkait Kelembaban Batuan/Tanah, dengan cara mengamati dan
memperkirakan kondisi kandungan air pada batuan/tanah, kemudian isikan pada Tabel III;
Koordinat Dinding Lereng : Bujur ( 0

‘ “ BT/E)
: Lintang ( 0
‘ “LS/S)
Tabel I:
I. Kekerasan Batuan/Tanah (*) Penjelasan
: Keras
: Agak Lapuk
: Lapuk
: Sangat Lapuk
(*)
Pilih salah satu
Keterangan:
 Keras : Apabila dinding lereng masih dalam bentuk batuan utuh dan sulit untuk
dihancurkan dengan menggunakan cangkul atau linggis;
 Agak lapuk : Apabila dinding lereng tersusun dari batuan yang mulai lapuk, terdapat
sisipan-sisipan tanah di dalam tubuh batuan, dan agak sulit untuk dihancurkan
menggunakan cangkul atau linggis;
 Lapuk : Apabila dinding lereng didominasi oleh tanah, namun masih terdapat tubuh
batuan yang cukup mudah dihancurkan menggunakan cangkul atau linggis;
 Sangat lapuk : Apabila dinding lereng didominasi oleh tanah dan sangat sedikit mengandung
batuan. Untuk mengikis dinding lereng cukup menggunakan tangan kosong.
Tabel II:
II. Daya Lekat Batuan/Tanah (*) Penjelasan
: Mudah hancur/ambyar
: Agak mudah hancur/ambyar
: Liat/lengket
: Sangat liat/lengket
(*)
Pilih salah satu
Halaman 4 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
Keterangan:
 Mudah hancur/ambyar
Apabila hasil kepalan tanah/batuan mudah ambyar dan tidak ada tanah/batuan yang
menggumpal;
 Agak mudah hancur/ambyar
Apabila hasil kepalan tanah/batuan mudah ambyar, namun masih terdapat gumpalan-
gumpalan tanah/batu hasil dari kepalan;
 Liat/lengket
Apabila hasil kepalan tanah/batuan tidak mudah ambyar/hancur, namun akan hancur apabila
ditekan beberapa kali;
 Sangat liat/lengket
Apabila hasil kepalan tanah/batuan tidak mudah ambyar/hancur, dan tidak akan hancur serta
tetap menyatu meskipun ditekan beberapa kali;
Tabel III:
III. Kelembaban Batuan/Tanah (*) Penjelasan
: Kering
: Agak basah
: Basah
: Sangat basah
(*)
Pilih salah satu
Keterangan:
 Kering : Apabila batuan/tanah pada dinding lereng sama sekali tidak mengandung air;
 Agak basah : Apabila batuan/tanah pada dinding lereng mengandung sedikit air, dan akan
menyisakan noda tanah pada tangan atau jari;
 Basah : Apabila batuan/tanah pada dinding lereng mengandung banyak air, dan akan
meninggalkan gumpalan tanah pada tangan atau jari;
 Sangat basah : Apabila batuan/tanah pada dinding lereng mengandung dalam kondisi jenuh
air, sehingga terdapat rembesan air pada dinding lereng;
Halaman 5 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
IV. Foto Kondisi Batuan/Tanah pada Dinding Lereng

1.
2.
Halaman 6 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
C. VEGETASI/TANAMAN
I. Kondisi Vegetasi/Tanaman di Penjelasan

Dusun/Desa/Kelurahan (*)
: Tidak ada tanaman
: Jarang ditumbuhi tanaman
: Lebat ditumbuhi tanaman
: Sangat lebat ditumbuhi tanaman

(*)
Pilih salah satu
II. Jumlah (*)

Jenis Tanaman di Dusun/Desa/Kelurahan Sangat
Banyak Sedang Sedikit
Banyak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(*)
Pilih salah satu
Halaman 7 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
III. Foto Kondisi Vegetasi atau Tanaman

1. 2.
3. 4.
Halaman 8 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
D. SUNGAI/CURAH/PARIT
I. Kondisi Sungai/Curah/Parit di Penjelasan

: Dialiri air sepanjang tahun
: Dialiri air sepanjang musim
hujan
: Hanya dialiri air ketika hujan
: Tidak dialiri air
II. Foto Kondisi Sungai/Curah/Parit di Dusun/Desa/Kelurahan

1.
2.
Halaman 9 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
E. TATAGUNA LAHAN DAERAH SEKITAR
I. Kondisi Tataguna Lahan di Luas

Penjelasan
Dusun/Desa/Kelurahan (Ha)
Pemukiman Ha
Persawahan dan Ladang Ha
Kebun dan Hutan Masyarakat Ha
Lahan terbuka / tidak terpakai /

Ha
semak belukar
Lainnya (………………………) Ha
II. Foto Kondisi Tataguna Lahan di Dusun/Desa/Kelurahan

1. 2.
Halaman 10 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
II. Foto Kondisi Tataguna Lahan di Dusun/Desa/Kelurahan

3. 4.
5. 6.
Halaman 11 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
4. FAKTOR PEMICU
A. CURAH HUJAN 3 (TIGA) HARI TERAKHIR
Tanggal : …………………………….. s.d. …………………………………
I. Curah Hujan Hari Pertama Lama Hujan

Penjelasan
di Dusun/Desa/Kelurahan (Jam atau Menit)
: Tidak Hujan
: Hujan ringan
: Hujan sedang
: Hujan lebat
II. Curah Hujan Hari Kedua Lama Hujan

Penjelasan
: Tidak Hujan
: Hujan ringan
: Hujan sedang
: Hujan lebat
III. Curah Hujan Hari Ketiga Lama Hujan

Penjelasan
: Tidak Hujan
: Hujan ringan
: Hujan sedang
: Hujan lebat
(*)
Pilih salah satu
Halaman 12 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
B. MATA AIR
I. Kemunculan Mata Air di Sekitar
Penjelasan
: Tidak ada
: 1-3 titik mata air
: 4-8 titik mata air
: > 8 titik mata air

(*)
Pilih salah satu
II. Lokasi Munculnya Mata Air (Apabila Ada)

Koordinat Penjelasan
No.
Bujur (BT/E) Lintang (LS/S)
‘
0
“ 0
‘ “
1.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
2.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
3.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
4.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
5.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
‘ “
6. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
7. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
8. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
9. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
10. …… …… …….. …… …… ……..
Halaman 13 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
III. Foto Kemunculan Mata Air

1. 2.
3. 4.
Halaman 14 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
C. KEBOCORAN SALURAN AIR
I. Kebocoran Saluran Air di

Penjelasan
Sekitar Dusun/Desa/Kelurahan (*)
: Tidak ada
: 1-3 titik bocor
: 4-8 titik bocor
: > 8 titik bocor

(*)
Pilih salah satu
II. Lokasi Kebocoran Saluran Air (Apabila Ada)

Koordinat Penjelasan
No.
Bujur (BT/E) Lintang (LS/S)
‘
0
“ 0
‘ “
1.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
2.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
3.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
4.
…… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
5.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
‘ “
6. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
7. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
8. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
9. …… …… …….. …… …… ……..
‘
0
“ 0
‘ “
10. …… …… …….. …… …… ……..
Halaman 15 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
III. Foto Kebocoran Saluran Air

1. 2.
3. 4.
Halaman 16 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
D. AKTIVITAS MANUSIA
Jumlah Warga Dusun/Desa/Kelurahan ……….…………………….. = ………………. Jiwa
I. Jenis Kelamin Jumlah Penjelasan
1 Pria
2 Wanita
II. Kelompok Usia % Warga Penjelasan
1 0-12 Tahun
2 13-18 Tahun
3. 19-58 Tahun
4. > 58 Tahun
III. Mata Pencaharian Warga

% Warga Penjelasan
Dusun/Desa/Kelurahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Halaman 17 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
E. RIWAYAT GEMPA BUMI YANG DIRASAKAN
I. Gempa Bumi yang Dirasakan 1

Penjelasan
(Satu) Tahun Terakhir (*)
: Tidak Pernah
: 1 Kali
: 2-5 Kali
: > 5 Kali
(*)
Pilih salah satu
5. INDIKASI GERAKAN MASSA TANAH/BATUAN

A. REKAHAN DAN AMBLESAN PADA TANAH/BATUAN
I. Lokasi Rekahan dan/atau Amblesan
Tanah/Batuan (Apabila Ada) Penjelasan, Meliputi :
Koordinat 1. Panjang rekahan/amblesan (P)
2. Lebar rekahan/amblesan (L)
No.
Bujur (BT/E) Lintang (LS/S) 3. Dalam rekahan/amblesan (D)
P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

‘
0
“ 0
‘ “
1. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

‘
0
“ 0
‘ “
2. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

‘
0
“ 0
‘ “
3. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

‘
0
“ 0
‘ “
4. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..
Halaman 18 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR

0
‘ “ 0
‘ “
5. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
6. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
7. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
8. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
9. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
10. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
11. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..

0
‘ “ 0
‘ “
12. Ket. lainnya:
…… …… …….. …… …… ……..
Halaman 19 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
II. Foto Rekahan dan Amblesan pada Tanah/Batuan

1. 2.
3. 4.
Halaman 20 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
II. Foto Rekahan dan Amblesan pada Tanah/Batuan

5. 6.
7. 8.
Halaman 21 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
B. REKAHAN/RETAKAN PADA DINDING DAN LANTAI RUMAH WARGA

I. Lokasi Rekahan/Retakan pada Dinding dan
Penjelasan, Meliputi :
Lantai Rumah Warga (Apabila Ada)
1. Panjang rekahan (P)
Koordinat 2. Lebar rekahan (L)
No. 3. Dalam rekahan (D)
Bujur (BT/E) Lintang (LS/S) 4. Pemilik Rumah
0
‘ “ 0
‘ “ P: … meter ; L: … meter ; D: … meter
1.
…… …… …….. …… …… ……..
Pemilik Rumah: ……………………….
0
‘ “ 0
2.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
3.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
4.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
5.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
6.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
7.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
8.
…… …… …….. …… …… ……..
0
‘ “ 0
9.
…… …… …….. …… …… ……..
Halaman 22 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
II. Foto Rekahan/Retakan pada Dinding dan Lantai Rumah Warga

1. 2.
3. 4.
Halaman 23 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
II. Foto Rekahan/Retakan pada Dinding dan Lantai Rumah Warga

5. 6.
7. 8.
Halaman 24 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
C. POHON DAN TIANG LISTRIK/LAMPU YANG MIRING

I. Kondisi Pohon dan Tiang Penjelasan
Listrik/Lampu yang Miring di
: Tidak ada
: Sedikit
: Banyak
: Sangat Banyak
(*)
Pilih salah satu
II. Foto Pohon dan Tiang Listrik/Lampu yang Miring

1. 2.
3. 4.
Halaman 25 dari 26
PROVINSI JAWA TIMUR
6. UPAYA WARGA UNTUK MENANGGULANGI GERAKAN MASSA TANAH/BATUAN
a. ………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………………..
II. Foto Upaya Warga Menanggulangi Gerakan Massa Tanah/Batuan

1. 2.
3. 4.
Halaman 26 dari 26

Formulir Asesmen Risiko Bencana Tanah Longsor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Asesmen Risiko Bencana Tanah Longsor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2021

KECAMATAN, KABUPATEN : ____________________________________________

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

ASESMEN AWAL RISIKO BENCANA TANAH LONGSOR

Dalam rangka peningkatan upaya PRBBK (Pengurangan Risiko Bencana Berbasis

PENTING: SETIAP PERANGKAT DESA/KELURAHAN DIHARAPKAN DAPAT

II. Foto Kondisi Lereng Rata-Rata Dusun/Desa/Kelurahan

Koordinat Dinding Lereng : Bujur ( 0

IV. Foto Kondisi Batuan/Tanah pada Dinding Lereng

I. Kondisi Vegetasi/Tanaman di Penjelasan

: Jarang ditumbuhi tanaman

: Lebat ditumbuhi tanaman

: Sangat lebat ditumbuhi tanaman

II. Jumlah (*)

III. Foto Kondisi Vegetasi atau Tanaman

I. Kondisi Sungai/Curah/Parit di Penjelasan

: Tidak dialiri air

II. Foto Kondisi Sungai/Curah/Parit di Dusun/Desa/Kelurahan

E. TATAGUNA LAHAN DAERAH SEKITAR

I. Kondisi Tataguna Lahan di Luas

Persawahan dan Ladang Ha

Kebun dan Hutan Masyarakat Ha

Lahan terbuka / tidak terpakai /

II. Foto Kondisi Tataguna Lahan di Dusun/Desa/Kelurahan

II. Foto Kondisi Tataguna Lahan di Dusun/Desa/Kelurahan

Tanggal : …………………………….. s.d. …………………………………

I. Curah Hujan Hari Pertama Lama Hujan

II. Curah Hujan Hari Kedua Lama Hujan

III. Curah Hujan Hari Ketiga Lama Hujan

: 1-3 titik mata air

: 4-8 titik mata air

: > 8 titik mata air

II. Lokasi Munculnya Mata Air (Apabila Ada)

III. Foto Kemunculan Mata Air

C. KEBOCORAN SALURAN AIR

I. Kebocoran Saluran Air di

: 1-3 titik bocor

: 4-8 titik bocor

: > 8 titik bocor

II. Lokasi Kebocoran Saluran Air (Apabila Ada)

III. Foto Kebocoran Saluran Air

Jumlah Warga Dusun/Desa/Kelurahan ……….…………………….. = ………………. Jiwa

I. Jenis Kelamin Jumlah Penjelasan

II. Kelompok Usia % Warga Penjelasan

III. Mata Pencaharian Warga

E. RIWAYAT GEMPA BUMI YANG DIRASAKAN

I. Gempa Bumi yang Dirasakan 1

5. INDIKASI GERAKAN MASSA TANAH/BATUAN

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

P: … meter ; L: … meter ; D: … meter

II. Foto Rekahan dan Amblesan pada Tanah/Batuan

II. Foto Rekahan dan Amblesan pada Tanah/Batuan

B. REKAHAN/RETAKAN PADA DINDING DAN LANTAI RUMAH WARGA

II. Foto Rekahan/Retakan pada Dinding dan Lantai Rumah Warga