Surabaya,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP :
Hubungan :

Orang tua/wali/suami/istri dari :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Minat Studi :
No. HP :
Alamat :

Mengizinkan (putra/putri/suami/istri) saya untuk melaksanakan pengambilan data penelitian

untuk menyelesaikan skripsi/tesis/disertasi*) guna mendapatkan gelar
Sarjana/Magister/Doktor*) dan menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat dan
sedang tidak terpapar virus COVID-19 serta bersedia mematuhi prosedur dan protokol kesehatan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku sehingga dapat melaksanakan kegiatan tersebut ke instasi
yang di tuju.

Demikain surat pernyatan tersebut saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pembimbing Pemohon

Nama Nama
NIP NIK

*) coret yang tidak perlu