Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 05 / 09 / 2023
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SDN NAMPU 01
2 NSS 101050813024 NPSN 20507684
3 Alamat Sekolah Jl. Sambiroto
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Yuliani
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3519075907720001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Madiun ,
8 Nama Ibu Kandung SURATI
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Dusun Punden
Dusun
Kelurahan / Desa Nglanduk
Kecamatan Kec. Wungu
Kabupaten / Kota Kab. Madiun
Propinsi Prov. Jawa Timur
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P 7 5 - 2 5 5 - 5 9 2 - 0 - 6 2 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak YULIANI
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Sujarwo
Pekerjaan Suami / Istri Karyawan Swasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PPPK
17 Jika PNS, NIP 197207192023212002
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 4051750652300083 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 100.3.3.2/320/KPTS/402.013/2023

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 6 2 0 2 3
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S 0 1 0 6 2 0 2 3
29 Pangkat / Golongan IX
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 82115402107130372005
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 4 2 0 0 5
35 TMT Tugas 0 1 0 4 2 0 0 5
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 7 3 8 2 1 2 2 7 5
E-Mail yulianiy34@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungS1 Yulia Epitasari P Madiun

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak KandungSD / sederajat Liviana Adelasari P Madiun

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan da 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

Page 4
 Formulir PTK
RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

1 IX 100.3.3.2/320/KPTS/402.013/202023-05-31 2023-06-01

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Lainnya SD / sederajat SDN Nglanduk Tidak 1978 1985
2 Lainnya SMP / sederaj SMPK Gamalie Tidak 1985 1988
3 Lainnya SMA / sederaj SMAK Gamalie Tidak 1988 1991
4 Guru Kelas SDD2 A.Ma.Pd Universitas Te Ya 2002 2005
5 Guru Kelas SDS1 S.Pd Universitas Te Ya 2009 2012
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi No Registrasi
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SD / sedera
Sekolah Guru HonoGuru KelasSDN Namp821/15/4022005-04-0 2005-04-0 Kab. Madi

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN NAMPU 01 Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

WITO Yuliani
NIP: 196712031993101003 NIP: 197207192023212

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

07684

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 9 / 0 7 / 1 9 7 2

RT 7 RW 3
Kode Pos 6 3 1 8 1

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Madiun 1996-08-25 2014

Page 8
 Formulir PTK
Madiun 2007-12-30 2014

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

2015 44

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
3-06-01 0 0

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1985 (tidak diisi Tidak 0 0
1988 (tidak diisi Tidak 0 0
1991 (tidak diisi Tidak 0 0
2005 8.09E+08 Tidak 0 2.19
2012 8.21E+08 Tidak 0 2.76

No Registrasi No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
Kab. Madi S. SUYONO
Guru Kelas

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Yuliani
NIP: 197207192023212002

Page 12