Kepada ;
Yth. Bapak/Ibu Wali Murid Kelas 7, 8 & 9
SMP Negeri 12 Malang
Di
Tempat
Menyetujui,
Ketua
Mengetahui,
Kepala Sekolah
M. Shodiq, M.Pd
NIP. 197506182003121008
......................................................................................................................................................................
Malang, ...................................
Yang menyerahkan
..............................