 Tambah Pasien Baru + Baru + Tambah Master

Nama Lengkap* . Kode No. RM

Pilih Panggilan Nama lengkap PS0055 RM00055

Jenis Kelamin * Tempat Lahir Tanggal Lahir Tahun Bulan Hari

Pilih L/P Tempat lahir mm/dd/yyyy 0 0 0

Gol. Darah Alergi Status Perokok

Gol. Darah Pilih Alergi Tidak

Nomor HP Nomor BPJS Kartu Identitas No. Identitas

Nomor HP.. Nomor BPJS Kartu identitas Nomor Identitas

ALAMAT IDENTITAS
Desa/ Kelurahan Alamat Lengkap *

Ketik nama Desa, Kecamatan Alamat lengkap.

ALAMAT DOMISILI/ SEKARANG Sama dengan alamat identitas

Desa/ Kelurahan Alamat Lengkap *

Ketik nama Desa,Kecamatan Alamat lengkap

Pekerjaan Pendidikan Status Kawin Agama

Pilih pekerjaan Pilih pendidikan Pilih status kawin Pilih agama

Suku Bahasa Kewarganegaraan

Pilih suku Pilih bahasa Kewarganegaraan

Kartu Keluarga Nama Keluarga / Wali Hubungan Keluarga No. HP Keluarga

Nomor kartu keluarga Nama keluarga Pilih hubungan keluarga Nomor HP/ Telp keluarga

PENDAFTARAN PASIEN BARU

Unit Periksa * Nama Dokter * Konsumen * No. Pendaftaran

Pilih Unit Pilih Dokter Pilih Konsumen

Keterangan : * wajib di isi.

 Simpan

Copyright © 2014-2023 Mitra Data. All rights reserved. Version 1.0