FORMULIR PERMOHONAN

PELATIHAN DUNIA USAHA

Jambi ………………………

Nomor :
Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pelatihan Dunia Usaha

Yth, Bapak Walikota Jambi

Melalui
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Kota Jambi
Di
JAMBI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………… Telp …………………….....

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Pemadam Kebakaran pada:

Nama Usaha : ……………………………………………….…………………..

Alamat : ………………………………...................................................
Jumlah Peserta : ...............................................................................................
Waktu :…………………………………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan Rekomendasi Pemadam Kebakaran, bersama ini kami

lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Data Peserta (KTP).
3. Surat Pernyataan Gedung telah memenuhi sarana proteksi kebakaran
4. Sebelum melakukan kegiatan dilakukan pemeriksaan sarana proteksi kekebakaran
bangunan Gedung
5. Surat pernyataan memenuhi sarana prasarana pelatihan
6. SK MKKG/Tim Tanggap Darurat Gedung

Pemohon,

( ………………..……… )
 FORMULIR PERMOHONAN
KUNJUNGAN EDUKASI

Jambi ………………………

Nomor :
Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Kunjungan Edukasi

Yth, Bapak Walikota Jambi

Melalui
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Kota Jambi
Di
JAMBI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan kunjungan Edukasi pada :

Hari/Tanggal :…………………………………………………………………
Pukul :…………………………………………………………………
Acara :…………………………………………………………………
Jumlah Peserta;
1. Guru :………… orang
2. Siswa :………….orang
3. Orang tua / Wali :………… orang

Untuk melengkapi permohonan Rekomendasi Pemadam Kebakaran, bersama ini kami

lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Fotocopy Identitas Penanggung Jawab
3. Data Sekolah/ Lembaga ;
- Sarana Prasarana Sekolah/Lembaga
- Sarana Prasarana Proteksi Kebakaran
- Data Guru
- Data Siswa
4. Surat Pernyataan Gedung telah memenuhi sarana proteksi kebakaran
5. Sebelum pelaksanaan kegiatan dilakukan pemeriksaan sarana proteksi kebakaran
bangunan Gedung
6. Surat pernyataan memenuhi sarana prasarana kunjungan edukasi.

Pemohon,

( ………………..……… )