PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pegawai RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan Menyatakan sebagai berikut :

1. Melaksanakan disiplin kerja sesuai dengan ketentuan kepegawaian;

2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
3. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
6. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten.

Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palembang, Januari 2024

Pembuat Pernyataan,
diisi nama jabatan

Ditempel
Materai 10 rb

Nama Pegawai
Pangkat/Gol
NIP. 0000000000000

Menyaksikan, Menyaksikan,
PEJABAT ATASAN LANGSUNG ATASAN LANGSUNG

(Nama atasan langsung) (Nama pejabat atasan langsung)

Pangkat/Gol Pangkat/Gol
NIP. 00000000000000 NIP. 00000000000000
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

TEKNIS PENGISIAN PAKTA INTEGRITAS

BAGI JFU DAN JFT

Note :
1. Tulisan berwarna merah dapat diganti sesuai nama jabatan, dan nama masing-
masing;
2. Pakta integritas di print dalam 1 halaman (Kertas F4)

Contoh :
Diisi nama Jabatan : Perawat
Atasan Langsung : Kasie Asuhan Keperawatan dan Profesi Keperawatan
Pejabat Atasan langsung : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Palembang, Januari 2024

Pembuat Pernyataan,
diisi nama jabatan

Ditempel
Materai 10 rb

Nama
Gol/Pangkat
NIP. 00000000000000

Menyaksikan, Menyaksikan,
PEJABAT ATASAN LANGSUNG ATASAN LANGSUNG

(Nama atasan langsung) (Nama pejabat atasan langsung)

Pangkat/Gol Pangkat/Gol
NIP. 00000000000000 NIP. 00000000000000