KETUA KAMPUNG, PEJABAT MAHKAMAH ANAK NEGERI

KAMPUNG SUANG PUNGGOR, BANGUNAN URUSETIA DAERAH

KOTA BELUD, SABAH. PETI SURAT N0. 1
NO TEL: 019-4857233 89157 KOTA BELUD, SABAH.
Tarikh: ...............................................
Kepada,
SESIAPA YANG BERKENAAN
AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN
Nama Pemohon :...............................................................................................................................................
Nombor Kad Pengenalan :...............................................................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................................................
Pendapatan :...............................................................................................................................................
Nama Pasangan :...............................................................................................................................................
Nombor Kad Pengenalan :...............................................................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................................................
Pendapatan :...............................................................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................................................
:...............................................................................................................................................
Nombor Telefon :...............................................................................................................................................
Bilangan tanggungan :...............................................................................................................................................
Dengan ini, saya mengaku bahawa perkara yang tersebut di atas adalah benar dan pendapatan bulanan
Keluarga adalah RM......................................... sebulan dan tidak tetap.

.................................................. Tarikh :............................................

Tandatangan pemohon
PENGESAHAN KETUA KAMPUNG
Dengan ini saya selaku Ketua Kampung, Kampung Suang Punggor, dalam daerah Kota Belud mengesahkan
bahawa keterangan yang tersebut di atas adalah benar dan saya benar-benar mengenali pemohon dan latar
belakang pemohon. Sebarang keraguan mengenai penama tersebut bolehlah berhubung dengan pihak saya.
Sekian dan terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK MASYARAKAT”

..........................................................................
( )
S.K - Fail