VACCINATION INFORMED CONSENT

Vaksin HPV NONAVALEN

GARDASIL9
MANFAAT VAKSINASI
Vaksin HPV Nonavalen untuk mencegah infeksi Human
Papillomavirus tipe 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, dan 58.
Infeksi HPV dapat menyebabkan kutil pada kulit, kanker
leher rahim, vagina, ataupun vulva pada wanita, kanker
penis pada pria, serta kanker lubang anus dan orofaring
pada pria dan wanita.
Vaksin HPV mencegah hampir 90% dari kanker tersebut.
Infeksi HPV menular melalui kontak langsung kulit atau
hubungan seksual.
JADWAL VAKSINASI
Vaksin HPV Nonaalen dapat diberikan untuk anak dan
dewasa.
Anak usia 9 - 14 tahun mendapat 2 dosis vaksin HPV
Nonavalen:
Dosis I: usia 9 tahun
Dosis II: 6 bulan setelah dosis I
Anak usia >15 tahun dan dewasa mendapat 3 dosis vaksin
HPV Nonavalen:
Dosis I: sekarang
Dosis II: 2 bulan setelah dosis I
Dosis III: 6 bulan setelah dosis I
REAKSI SETELAH VAKSINASI
Pada wanita muda, beberapa kasus dapat terjadi reaksi
nasovagal yang terjadi beberapa menit setelah vaksinasi,
ditandai dengan pingsan, mual, lemas. Reaksi nasovagal
umum terjadi dan dapat diatasi.
HARUS DIAWASI
Segera beritahu dokter jika muncul tanda reaksi alergi
berat, seperti bengkak kemerahan pada seluruh tubuh,
terasa panas dan gatal, detak jantung yang cepat hingga
sesak napas. Reaksi alergi terjadi beberapa menit setelah
vaksinasi. Kemungkinan terjadi alergi berat sangat jarang
yaitu 1:1.000.000 kasus.
Apabila masih ada dokter anda, dokter akan memberikan
tatalaksana awal untuk alergi berat. SEGERA bawa ke
UGD RS terdekat karena harus ditangani di RS yang
lengkap.
PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama:
Hubungan dengan Pasien:
Menyatakan:

Telah memberikan keterangan yang benar saat screening,

KONTRAINDIKASI
dan penerima vaksinasi saat ini dalam keadaan sehat serta
Individu dengan riwayat alergi berat terhadap salah satu
layak menerima vaksinasi.
komponen yang terdapat pada vaksin atau pada
pemberian vaksin HPV sebelumnya, tidak bisa
Telah menerima penjelasan dan memahami mengenai
mendapatkan vaksinasi ini. Beritahukan dokter anda bila
manfaat, risiko, serta reaksi pasca vaksinasi.
ada alergi tertentu.
Menyetujui dilakukan vaksinasi GARDASIL9 untuk
Individu yang mengalami sakit sedang berat.
Nama:
Tanggal Lahir:
Wanita hamil.
........................, ..............................
Tertanda, Dokter,
REAKSI SETELAH VAKSINASI
Reaksi setelah vaksinasi HPV Nonavalen yang sering
dilaporkan sebagai berikut :
Demam, nyeri kepala
Nyeri atau bengkak kemerahan di lokasi suntikan ( ) ( )
Nyeri otot

Klinik Vaksinasi imuni

PT. Imuni Indonesia Sehat
Izin Klinik No. 6/B.6/31.72.02.1006.04.129.K.1/3/-1.779.3/e/2020