Pencegahan VARISELA

Vaksin varicella.
Beberapa studi yang dilakukan di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat dari awal
tahun 1970-an melalui awal 1990-an menunjukkan bahwa hidup dilemahkan (Oka
strain) vaksin VVZ adalah imunogenik dan berkhasiat dalam melindungi anak-anak
rentan terhadap varicella. Meskipun kasus terobosan varicella diamati berikut
paparan berikutnya untuk tipe liar VVZ, mereka relatif ringan. Hasil yang sama
diperoleh pada orang dewasa ketika dua dosis diberikan 4-8 minggu. Anak
divaksinasi dan orang dewasa dikembangkan varicella terobosan yang disebabkan
oleh tipe liar VVZ pada tingkat 1% -3% per tahun dibandingkan dengan tingkat
serangan 8% -13% per tahun pada anak-anak yang tidak divaksinasi. Atas dasar
data tersebut, FDA berlisensi vaksin varicella Oka / Merck di Amerika Serikat pada
tahun 1995. Pada tahun 2005, FDA menyetujui gabungan campak, gondok,
rubella, dan vaksin varicella (MMRV) untuk imunisasi rutin anak 12 bulan 12
tahun.
Karena frekuensi varicella terobosan yang disebabkan oleh tipe liar VVZ, Komite
Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) sekarang merekomendasikan dua 0,5 dosis
mL vaksin varicella untuk anak-anak sehat yang berusia 12 bulan, remaja, dan
orang dewasa tanpa bukti imunitas. Untuk anak usia 12 bulan sampai 12 tahun,
interval minimum yang disarankan antara dua dosis adalah 3 bulan, meskipun
dosis kedua dapat diberikan sesegera 28 hari setelah yang pertama. Untuk usia>
13 tahun, interval minimum yang disarankan 4 minggu. Vaksin varicella tunggal-
antigen telah disetujui untuk digunakan pada anak-anak sehat berusia 12 bulan
sampai 12 tahun. Karena peningkatan keparahan varicella pada orang dewasa,
orang dewasa yang rentan harus diidentifikasi dan divaksinasi. Prioritas tinggi
harus diberikan untuk memvaksinasi orang dewasa yang mungkin pada
peningkatan risiko untuk paparan atau transmisi dan yang tidak memiliki bukti
imunitas, termasuk (1) penyedia layanan kesehatan, (2) kontak rumah tangga
orang immunocompromised, (3) orang yang hidup atau bekerja di lingkungan di
mana transmisi VVZ kemungkinan (misalnya, guru, karyawan penitipan, warga,
dan staf dalam pengaturan kelembagaan), (4) orang-orang yang tinggal atau
bekerja di lingkungan di mana transmisi telah dilaporkan (misalnya, mahasiswa ,
narapidana dan anggota staf dari lembaga pemasyarakatan, dan personil militer),
(5) wanita hamil usia subur, (6) remaja dan orang dewasa yang tinggal di rumah
tangga dengan anak-anak, dan (7) wisatawan internasional. Vaksinasi varicella
catch-up dosis kedua dianjurkan untuk anak-anak, remaja, dan orang dewasa
yang sebelumnya hanya menerima satu dosis.
Kekebalan terhadap varicella diinduksi oleh vaksin varicella tidak sekokoh yang
disebabkan oleh infeksi VVZ tipe liar, dan durasi imunitas vaksin yang diinduksi
belum diketahui. Namun, persentase yang tinggi dari anak-anak diikuti jangka
panjang tetap seropositif. Pengalaman baru-baru ini dalam praktek klinis
menunjukkan bahwa keampuhan vaksin pada anak-anak adalah sedikit lebih
rendah dari yang dilaporkan dalam uji klinis, dan wabah varicella terobosan di
pusat-pusat sekolah dan penitipan memang terjadi. Dalam studi prospektif,
berdasarkan populasi, efektivitas vaksin untuk pencegahan semua penyakit
adalah 78,9% (95% Cl, 69,7-85,3%); untuk pencegahan penyakit moderat adalah
92% (50-500 lesi) dan untuk pencegahan penyakit dan dokter yang parah
kunjungan adalah 100%. Sebuah analisis CDC dari 10 tahun data surveilans untuk
varicella (1995-2004) menunjukkan bahwa tingkat tahunan varicella terobosan
signifikan meningkat dengan waktu sejak vaksinasi, dari 1,6 kasus per 1.000
orang-tahun (95%, 1,2-2,0) dalam 1 tahun setelah vaksinasi menjadi 9,0 per 1.000
orang-tahun (95% Cl, 6,9-11,7) pada 5 tahun dan 58,2 per 1.000 orang-tahun (95%
Cl, 36,0-94,0) pada 9 tahun. Meskipun sebagian besar varicella terobosan pada
anak ditandai dengan penyakit ringan, laporan yang lebih baru menunjukkan
bahwa 25% -30% dari kasus terobosan tidak ringan dan klinis mirip dengan
varicella pada anak-anak yang tidak divaksinasi. Menariknya, kasus varicella
terobosan dalam pengaturan rumah tangga adalah separuh menular seperti kasus
varicella pada orang yang tidak divaksinasi, meskipun minoritas terobosan kasus
dengan 50 lesi atau lebih adalah sebagai menular seperti kasus pada orang yang
tidak divaksinasi. Pada orang dewasa, sekitar 20% dari vaksin kehilangan antibodi
terdeteksi untuk VVZ dari waktu ke waktu, tetapi terus sebagian dilindungi. Dari
48 juta dosis vaksin varicella didistribusikan antara 1995 dan 2005, ada 25.306
efek samping yang dilaporkan (52.7 / 100.000 dosis didistribusikan) ke Vaccine
Adverse Event Reporting System FDA dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) 95% dari yang adalah kejadian tidak serius, ruam terutama kecil
dan reaksi di tempat suntikan. Efek samping yang serius jarang (2,6 / 100.000
dosis didistribusikan) dan, dalam mayoritas, hubungan sebab akibat antara
merugikan acara dan varicella vaksin serius tidak dapat ditentukan.
Herpes zoster telah dilaporkan dalam vaksin, tetapi terjadi pada frekuensi secara
signifikan lebih rendah dari herpes zoster pada orang dari usia yang sama berikut
varicella disebabkan oleh tipe liar VVZ. Kasus laboratorium dikonfirmasi herpes
zoster di vaksin dari beberapa penelitian termasuk beberapa kasus disebabkan
oleh reaktivasi dari virus vaksin dan lain-lain yang disebabkan oleh reaktivasi virus
tipe liar yang diperoleh sebelum vaksinasi sebagai konsekuensi dari varicella
belum diakui.
Profilaksis pascapajanan dan pengendalian infeksi
Pasien dengan varicella dan herpes zoster dapat mengirimkan VVZ untuk individu
yang rentan. Tindakan pencegahan termasuk vaksin varicella, diteliti tinggi titer
zoster immune globulin (VariZIG), dan pasca pajanan kemoprofilaksis dengan
acyclovir.
Imunisasi aktif dengan vaksin varicella dilemahkan hidup adalah efektif dalam
mencegah penyakit atau memodifikasi varicella keparahan pada anak-anak jika
digunakan dalam waktu 3 hari setelah terpapar. Sedangkan perlindungan yang
diberikan oleh zoster immune globulin adalah sementara, vaksin varicella
menginduksi (aktif) kekebalan yang tahan lama untuk VVZ dan perlindungan
terhadap eksposur berikutnya. Oleh karena itu, ACIP merekomendasikan vaksin
varicella untuk pasca pajanan profilaksis adalah orang yang tidak divaksinasi tanpa
bukti imunitas.
Imunisasi pasif dengan VZIG adalah strategi pencegahan yang efektif, tetapi
produksi VZIG telah dihentikan di Amerika Serikat. Aplikasi diteliti baru obat
(IND). The diteliti VariZIG adalah globulin imun manusia dimurnikan dibuat dari
plasma yang mengandung tingkat tinggi antibodi terhadap VVZ (imunoglobulin
kelas G [IgG]). Produk ini dapat diminta untuk pasien yang telah terkena varicella
dan yang berada pada peningkatan risiko untuk penyakit parah dan komplikasi.
Kemoprofilaksis dengan acyclovir juga telah dipelajari pada anak-anak yang
rentan berikut paparan rumah tangga varicella. Anak-anak yang menerima
pengobatan pasca pajanan dengan asiklovir mengalami lebih sedikit dan kurang
parah kasus varicella daripada anak-anak di kelompok kontrol. Namun, waktu
yang tepat adalah penting, dan kekebalan terhadap varicella mungkin tidak akan
tercapai, terutama dengan pengobatan pasca-paparan awal.Selain itu, ada
kekhawatiran bahwa strain resisten dari VVZ dapat dipilih oleh aplikasi
promiscuous dari pendekatan ini. Oleh karena itu, pasca pajanan kemoterapi
antivirus tidak disarankan untuk penggunaan rutin pada anak-anak.
Praktek pengendalian infeksi untuk peningkatan VVZ pentingnya dengan usia dan
status kekebalan tubuh dari terkena, individu rentan. Tidak perlu untuk mencegah
paparan os anak normal rentan terhadap VVZ, tetapi prosedur isolasi hati harus
ditegakkan untuk mencegah infeksi pasien rentan immunocompromised, bayi
baru lahir, dan dults, khususnya perempuan dari childbrearing usia. Paparan
pasien immunocompromised rentan terhadap VVZ pengurangan waran di dosis
glukokortikoid dan obat imunosupresif lainnya, dan administrasi diteliti
VariZIG. Rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang personil tanpa
riwayat yang jelas tentang varicella herpes zoster harus diuji untuk antibodi
terhadap VVZ, dan personil rentan divaksinasi terhadap varicella. Cuti sesuai dari
pekerjaan harus dilembagakan setelah paparan VVZ dari setiap personil yang
rentan yang tidak divaksinasi. Di rumah sakit, udara dan kontak tindakan
pencegahan yang direkomendasikan sampai semua lesi berkulit untuk pasien
dengan varicella, pasien immunocompromised dengan lokal herpes zoster, dan
setiap pasien dengan herpes zoster disebarluaskan. Tindakan pencegahan kontak
yang direkomendasikan untuk pasien imunokompeten dengan lokal herpes
zoster.
PENGOBATAN

Nucleoside The Analog acyclovir, famciclovir, valacyclovir, dan brivudin dan pirofosfat
foscarnet analog acara khasiat untuk mengobati infeksi VZV. Acyclovir adalah analog guanosin

yang selektif terfosforilasi oleh VZV timidin kinase (itu adalah substrat miskin untuk seluler
timidin kinase) dan dengan demikian terkonsentrasi dalam sel yang terinfeksi. Enzim selular

kemudian dikonversi asiklovir monofosfat untuk asiklovir trifosfat, yang mengganggu sintesis

DNA virus dengan menghambat virus DNA polimerase.VZV adalah sekitar sepuluh kali lipat

kurang sensitif terhadap asiklovir dari HSV.

Dua prodrug, valacyclovir dan famciclovir, lebih baik dan lebih andal diserap dari asiklovir
setelah pemberian oral. Dengan demikian, mereka menghasilkan tingkat darah yang jauh lebih

tinggi dari aktivitas virus dan mengizinkan lebih jarang dosis dibandingkan
asiklovir. Valacyclovir adalah ester valin dari asiklovir yang diubah enzimatik untuk asiklovir

setelah penyerapan. Famsiklovir adalah prodrug dari penciclovir, analog nukleosida mirip

dengan asiklovir dalam mekanisme aksi dan aktivitas antivirus terhadap VZV dan
HSV.Famsiklovir diubah enzimatik untuk penciclovir setelah penyerapan.
Brivudin adalah analog urasil dengan aktivitas yang sangat tinggi terhadap VZV. Meskipun

efektif dalam pengobatan herpes zoster, dan lisensi untuk penggunaan tersebut di luar Amerika

Serikat, itu tidak berlisensi di Amerika Serikat, sebagian karena interaksi berpotensi mematikan

dengan 5-fluorouracil.

Foskarnet adalah analog dari pirofosfat anorganik yang menghambat replikasi virus herpes
semua dikenal in vitro. Itu diberikannya aktivitas antivirus yang oleh penghambatan selektif di

situs pirofosfat mengikat virus polimerase DNA spesifik dan reverse transcriptases di
concentratitons yang tidak mempengaruhi polimerase DNA sel. Foskarnet tidak memerlukan

fosforilasi oleh timidin kinase harus diaktifkan dan karena itu aktif terhadap acyclovir-resistant

mutan VZV yang telah dikurangi atau diubah aktivitas kinase timidin.

Terapi antivirus topikal tidak memiliki khasiat pada pasien dengan varicella dan herpes zoster
dan tidak direkomendasikan. Terapi sistemik, baik lisan atau parenteral diperlukan.Karena

farmakokinetik mereka unggul, sensitivitas lebih rendah dari VZV dibandingkan dengan HSV

dan keberadaan o hambatan masuknya agen antivirus ke dalam jaringan yang situs VZV

replikasi, famciclovir atau valacyclovir lebih disukai untuk acyclovir untuk terapi oral infeksi
VZV. Acyclovir tahan VZV telah didokumentasikan dalam varicella dan herpes zoster pada

pasien dengan AIDS lanjut. Karena mekanisme resistensi asiklovir (mutasi pada gen kinase

timidin viral) mutan resisten asiklovir ini lintas resisntant untuk gansiklovir, valacyclovir,
famsiklovir, dan penciclovir. Mereka biasanya menanggapi foscarnet, 40 mg IV setiap 8

jam; Namun, infeksi umumnya kambuh setelah pengobatan berakhir.

Pengobatan Varicella

Topical. Pada anak-anak normal, varicella umumnya jinak dan selflimited. Kompres dingin atau

calamine lotion lokal, antihistamin oral, dan mandi hangat dengan baking soda atau oatmeal
collosdal (3 cangkir per bak air) dapat mengurangi rasa gatal. Krim dan lotion yang mengandung
glukokortikoid dan salep oklusif tidak boleh digunakan. Antipiretik mungkin diperlukan, tetapi
salisilat harus dihindari karena hubungan mereka dengan sindrom Reye. Infeksi bakteri kecil

diperlakukan dengan menyaringnya hangat. Selulitis bakteri memerlukan terapi antimikroba

sistemik yang efektif melawan Staphylococcus aureus dan kelompok A -hemolitik

streptokokus.

antivirus

Anak-anak yang normal. Sebuah acak, uji coba terkontrol besar pengobatan asiklovir anak-anak

yang sehat 2 sampai 12 tahun menemukan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 24 jam dari

munculnya ruam) dengan acyclovir oral (20 mg / kg empat kali sehari selama 5 hari) sederhana

berkurang jumlah maksimum lesi, waktu untuk penghentian pembentukan lesi baru, dan durasi
ruam, demam, dan gejala konstitusional jika dibandingkan dengan plasebo. Pengobatan dimulai

lebih dari 24 jam setelah onset ruam tidak efektif. Karena varicella adalah infeksi yang relatif

jinak pada anak-anak dan manfaat klinis pengobatan sederhana, adalah tidak memerlukan
pengobatan asiklovir rutin. Namun, banyak yang disukai penggunaannya saat biaya tidak

concem, ketika dapat dimulai dalam waktu untuk menguntungkan pasien (dalam waktu 24 jam

dari onset ruam), dan ketika ada kebutuhan yang dirasakan untuk mempercepat resolusi infeksi
sehingga orang tua nyaman dapat kembali bekerja. Karena kasus sekunder antara anak-anak yang

rentan dalam rumah tangga umumnya lebih parah dari kasus indeks, dan karena inisiasi dini

pengobatan lebih mudah dicapai dalam kasus sekunder, pengobatan dengan asiklovir tampaknya

masuk akal untuk kasus-kasus sekunder seperti.

Biasa Remaja dan Dewasa. Sebuah acak, uji coba terkontrol pengobatan asiklovir remaja yang

sehat 13 sampai 18 tahun menemukan bahwa pengobatan dini dengan asiklovir oral (800 mg

lima kali hari selama 5 hari) mengurangi jumlah maksimum lesi dan waktu untuk penghentian
pembentukan lesi baru dibandingkan dengan plasebo. Sebuah acak, terkontrol plasebo asiklovir

oral pada orang dewasa muda yang sehat dengan varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini
(dalam waktu 24 jam dari onset ruam) dengan acyclovir oral (800 mg lima kali sehari selama 7
hari) secara signifikan mengurangi waktu untuk pengerasan kulit dari lesi , luasnya penyakit, dan
durasi gejala dan demam. Dengan demikian, pengobatan rutin dari varicella pada orang dewasa

tampaknya masuk akal. Meskipun bot diuji, ada kemungkinan bahwa famsiclovir 500 mg per

oral setiap 8 jam, atau valasiclovir 1000 mg per oral setiap 8 jam, akan menjadi pengganti yang
sesuai dan tepat untuk asiklovir pada remaja normal dan orang dewasa. Banyak dokter tidak

meresepkan asiklovir pral di varicella tanpa komplikasi selama kehamilan karena risiko terhadap
janin pengobatan tidak diketahui. Dokter lain merekomendasikan acyclovir oral untuk infeksi

pada trimester ketiga saat organogenesis selesai, ketika mungkin ada risiko tinggi varicella
pneumonia, dan ketika infeksi dapat menyebar ke bayi yang baru lahir. Asiklovir intravena

sering dianggap untuk wanita hamil dengan varicella yang memiliki kulit yang luas dan / atau

penyakit sistemik.

Komplikasi Varicella di Normal Orang. Uji coba terkontrol pada orang dewasa imunokompeten

dengan varicella pneumonia menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 36 jam dari

rumah sakit) dengan asiklovir intravena (10 mg / kg setiap 8 jam) dapat mengurangi demam dan
takipnea dan meningkatkan oksigenasi. Komplikasi serius lainnya dari varicella di host

imunokompeten, seperti ensefalitis, meningoencephalitis, mielitis, dan komplikasi okular, harus

ditangani dengan acyclovir intravena.

Pasien immunocompromised. Percobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan

varicella menunjukkan bahwa pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan kejadian

komplikasi visceral yang mengancam jiwa ketika pengobatan dimulai dalam waktu 72 jam dari
onset ruam. Kompromi kekebalan tubuh, bagaimanapun, adalah sebuah kontinum mulai dari

minimal sampai parah. Asiklovir intravena telah menjadi standar perawatan untuk varicella pada

pasien dengan immunodeficiency substansial. Meskipun terapi oral dengan famcyclovir atau

valacyclovir mungkin cukup untuk pasien dengan derajat ringan penurunan kekebalan tubuh,

tidak ada uji klinis terkontrol untuk memandu keputusan.

KOMPLIKASI

Pada anak normal, varicella jarang rumit. Komplikasi yang paling umum adalah infeksi bakteri

sekunder dari lesi kulit, biasanya dengan stafilokokus atau streptokokus, yang mary
menghasilkan impetigo, furunkel, selulitis, erycipelais, dan, jarang, gangren. Infeksi lokal sering

menyebabkan jaringan parut dan, jarang, septikemia dengan infeksi metastatik organ
lainnya. Lesi bulosa dapat berkembang ketika vesikel superinfeksi oleh stafilokokus yang

menghasilkan racun exloliative. Kelompok invasif A infeksi streptokokus sangat virulen. Dengan

tidak adanya varicella, vaksinasi, sampai sepertiga dari kelompok invasif A infeksi streptokokus

berhubungan dengan varicella, mereka biasanya terjadi dalam waktu 2 minggu dari timbulnya
ruam varicella. Vaksinasi varicella luas tampaknya telah nyata mengurangi persentase kelompok

invasif A rawat inap streptokokus terkait dengan varicella di Amerika Serikat.

Pneumonia sekunder bakteri, otitis media, dan meningitis supuratif adalah komplikasi tingkat
dan biasanya menanggapi yang sesuai terapi antibiotik. Namun, superinfeksi bakteri umum dan

berpotensi mengancam nyawa pasien leukopenic. Komplikasi lain mencerminkan cacat dasar

dalam kapasitas tuan rumah untuk membatasi VZV replikasi dan diseminasi.

Pada orang dewasa, demam dan gejala konstitusional yang lebih menonjol dan berkepanjangan,
ruam varicella lebih banyak, dan komplikasi lebih sering. Tingginya tingkat komplikasi telah

dilaporkan pada orang dewasa tidak lahir di Amerika Serikat. Pneumonia varicella primer adalah
komplikasi utama dari varicella dewasa. Beberapa pasien yang hampir tanpa gejala, tetapi yang

lain mengembangkan malu pernafasan parah, batuk, dyspnea, takipnea, demam tinggi, nyeri dada
pleuritik, sianosis, dan hemoptisis 1 sampai 6 hari setelah timbulnya ruam. Tingkat keparahan

gejala biasanya melebihi temuan fisik, tetapi pemeriksaan radiologis yang biasanya

mengungkapkan difus, kepadatan nodular peribronchial seluruh kedua bidang paru-paru dengan
kecenderungan untuk berkonsentrasi di daerah penhilar dan di pangkalan. Mortalitas pada orang
dewasa dengan frank varicella pneumonia telah diperkirakan antara 10 persen dan 30 persen,

tetapi kurang dari 10 persen jika pasien immunocompromised dikecualikan.

Varicella selama kehamilan merupakan ancaman bagi ibu dan janin. Infeksi disebarluaskan dan

varicella pneumonia dapat menyebabkan kematian ibu, tapi Reither kejadian atau keparahan
varicella pneumonia tampaknya meningkat secara signifikan oleh kehamilan. Janin mungkin

mati sebagai akibat dari labot prematur atau kematian ibu disebabkan oleh pneumonia varicella

berat, tapi varicella selama kehamilan tidak, jika tidak, secara substansial meningkatkan angka
kematian janin. Namun demikian, bahkan dalam varicella tanpa komplikasi, viremia maternal

dapat mengakibatkan intrauterine infeksi (kongenital) VZV, dan konstelasi karakteristik kelainan
bawaan. Varicella perinatal lebih serius daripada varicella pada bayi yang terinfeksi bahkan

beberapa minggu kemudian.

Morbiditas dan mortalitas dari varicella yang nyata meningkat pada pasien
immunocompromised. Pada pasien ini, virus terus raplication dan diseminasi hasil dalam tingkat

tinggi viremia berkepanjangan, ruam yang lebih luas, jangka waktu yang lebih pembentukan
vesikel baru, dan penyebaran visceral klinis yang signifikan. Pasien imunosupresi dan

glucocorticoidcreated dapat mengembangkan pneumonia, hepatitis, ensefalitis, dan komplikasi

hemorrhagie dari varicella, yang berkisar dalam keparahan dari purpura demam ringan sampai

fulminans purpura parah dan seringkali fatal dan "ganas" varicella.

Meskipun tingkat aminotransferase yang umum, hepatitis klinis jarang kecuali, sebagai
komplikasi dari varicella progresif. Lainnya peduli komplikasi varicella termasuk miokarditis,

glomerulonefritis, orchitis, pankreatitis, gastritis dan lesi ulseratif usus, arthritis, Henoch-
Schdrilen vaskulitis, neuritis optik, keratitis, dan iritis. Patogenesis banyak komplikasi ini belum

digambarkan, tapi parenkim langsung dan infeksi VZV endovascular, atau vaskulitis disebabkan

oleh VZV antigen-antibodi kompleks, tampaknya bertanggung jawab dalam banyak kasus.