JOURNAL READING

Tatalaksana non-imunosupresif Terhadap

Anak-anak Penderita Sindrom Nefrotik

Disusun oleh :
Dewi Nur Azizah
1102011077
Pembimbing :
Dr. Shelvi Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU
KESEHATAN ANAK
RS DR DRADJAT PRAWIRANEGARA
SERANG, 2017
ABSTRAK
Sindrom nefrotik idiopatik (INS)
adalah salah satu penyakit ginjal
umum yang ditemukan pada populasi
anak-anak dan dikaitkan dengan
komplikasi yang signifikan yaitu
infeksi dan trombosis

Diperlukan terapi farmakologis,

kami memberikan panduan
untuk membantu klinisi dalam
menentukan terapi yang tepat.
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (NS) adalah salah satu penyebab paling
umum penyakit ginjal kronis (CKD) pada populasi anak-
anak
Gambaran utama : edema, proteinuria masif dan
hipokalsemia
NS dapat dibagi :
NS bawaan (presentasi sebelum usia 3 bulan)
NS infantil (presentasi antara 3 bulan sampai 1 tahun)
NS idiopatik (INS)
Steroid-sensitive nephrotic syndrome
Anak-anak dengan SSNS pada umumnya memiliki hasil
yang baik, dan hasil penelitian sebelumnya menunjukkan
remisi jangka panjang selama masa remaja.
Data sebelumnya menunjukkan bahwa lebih dari 30%
anak-anak SSNS relaps di usia dewasa
Secara histologi gromerolus tampak normal di bawah
mikroskopi cahaya, namun podocyte dapat terdeteksi
dengan electronmicroscopy
Steroid-resistant nephrotic syndrome
Diagnosis histologis yang paling umum pada SRNS adalah
focalsegmental glomerulosclerosis
Anak-anak dengan SRNS diobati dengan berbagai macam
imunomodulator lain (non-Gc), termasuk
mycophenolatemofetil, cyclophosphamide, ciclosporin dan
rituximab
Lebih dari 60% anak-anak dengan SRNS yang mengalami
remisi dengan intervensi farmakologis akan berkembang
menjadi penyakit ginjal stadium akhir
Mutasi yang paling umum terjadi pada anak-anak NS
ditemukan pada gen yang mengkodekan nephrin (NPHS1),
podocin (NPHS2) dan Wilms tumor 1 (WT1)
PEDOMAN INS

RESIKO :
- INFEKSI
INS PENANGANAN ??
- TROMBOEMBOLI
- DISLIPIDEMIA
INFEKSI
Penyebab utama kematian pada populasi INS pada masa
kecil adalah infeksi, dan kejadian tahunan infeksi bakteri
secara invasif sekitar 1-2%
Infeksi virus Varicella zostervirus (VZV), campak atau
influenza penyakit paru-paru, kegagalan multi organ dan
bahkan kematian
Penyebab terjadi peningkatan infeksi di NS termasuk
gangguan pada sistem komplemen, opsonisasi yang rusak
dan fungsi sel T yang berubah
LOKASI INFEKSI
Infeksi yang paling sering terjadi pada anak-anak INS selulitis
dan infeksi jaringan lainnya adalah yang paling umum (54%),
diikuti dengan peritonitis (21%) dan bakteriemia nonlokalisasi
(21%)
Studi Amore Taiwan : pneumonia, selulitis, ISK, peritonitis,
osteomielitis, dan sepsis
Pneumonia adalah infeksi yang paling umum pada anak-anak
dengan INS berusia <10 tahun, ISK pada usia > 10 tahun
Studi Italia tahun 2015 pada 218 anak-anak, diantaranya 27
(12,4%) mengembangkan infeksi :
dengan 16 anak-anak (7,3%) memiliki infeksi bakteri (8 pneumonia, 1
peritonitis, 1 selulitis dan 1 otitis; 5 tidak ditentukan)
10 memiliki infeksi virus (infeksi saluran pernapasan enterik atau
bagian atas dan 1 kasus infeksi varicella)
1 memiliki infeksi jamur.
ETIOLOGI
Penelitian Turki memantau 268 anak-anak INS yang baru
didiagnosisnya selama periode 5 tahun dan menemukan adanya
kejadian peritonitis 2,6%
Mikroorganisme diidentifikasi pada 7 anak ditemukan tiga dari
delapan episode peritonitis yaitu
Streptococcus hemolyticus
S. pneumoniae
alpha-hemolytic Streptococcus

Pada ISK
E. coli diidentifikasi sebagai agen paling umum (61%)
Non-E. Coli Organisme Gram negatif 31%
Organisme Gram positif 8%
INFEKSI VIRUS
Virus varicella zoster adalah infeksi virus yang paling
sering pada populasi INS
Risiko kematian terkait varicella dari 3.5 kematian per
100.000 kasus menjadi 623 kematian per 100.000 kasus
Beberapa agen viral, termasuk virus sinsitial pernafasan,
virus influenza, virus parainfluenza, VZV dan adenovirus,
sebagai pemicu potensial dari kekambuhan penyakit
Paparan virus campak berhubungan dengan remisi
penyakit
PENCEGAHAN INISIAL INFEKSI

American Academy of Pediatrics (AAP)

tidak ada data yang mendukung keefektifan penisilin profilaksis
dalam mencegah peritonitis pada INS
Panduan Prancis
merekomendasikan pemberian antibiotik hanya jika infeksi
terbukti
Royal Manchester Childrens Hospital (UK)
rutin meresepkan profilaksis penicillin (phenoxymethylpenicillin
/ penisilinV 12,5 mg / kg dua kali sehari) selama kambuh dan
menghentikan antibiotik saat edema mereda
VAKSIN PNEUMOCOCCAL
Vaksin pneumokokus : polisakarida
yang tidak terkonjugasi (misalnya
Pneumovax / PPSV23) atau protein
conjugatevaccines (PCV). Contoh
PCV termasuk Prevnar 13, yang
merupakan vaksin tridecavalent
(yaitu mengandung 13 serotipe
pneumococcus)
Di Inggris, PCV diberikan kepada
semua anak berusia 2, 4 dan 12-13
bulan, anak-anak dengan INS juga
ditawarkan satu dosis tambahan
PPV ketika anak berusia 2 tahun
Studi Spika dkk, vaksinasi PPV
cukup imunogenik pada anak-anak
dengan SSNS, namun tidak pada
anak-anak dengan SRNS
IAP merekomendasikan 2-4 dosis
vaksin pneumococcal terkonjugasi
untuk anak-anak berusia <2 tahun
dan anak-anak yang telah
diimunisasi berusia 2-5 tahun dosis
awal pemberian dari vaksin
konjugat direkomendasikan, diikuti
8 minggu sekali dengan dosis
PPSV23.
Anak-anak yang berusia lebih dari
5 tahun hanya memerlukan satu
dosis vaksin polisakarida.
Pemberian ulang vaksinasi setelah
5 tahun dipertimbangkan untuk
anak di bawah 10 tahun dengan
INS aktif
VAKSIN INFLUENZA
Anak-anak dengan imunosupresi, termasuk mereka yang
memiliki INS, kadang-kadang mengalami beberapa komplikasi
setelah infeksi influenza A
Sebuah penelitian yang melibatkan 19 anak-anak dengan INS
dan 10 kontrol yang sehat menunjukkan bahwa anak-anak
dengan INS memiliki respon yang memadai terhadap vaksin
influenza
Panduan Inggris saat ini menunjukkan bahwa anak-anak yang
menerima vaksin untuk pertama kali harus mendapatkan dosis
kedua 1 bulan setelah pemberian pertama
AAP merekomendasikan pemberian vaksin influenza kepada
anak-anak dengan INS
Vaksin influenza yang tersedia:
Vaksin intramuskular
Vaksin intranasal yang dilemahkan
VAKSIN VARICELLA ZOSTER
AAP merekomendasikan vaksinasi varicella untuk anak-
anak yang non-immun disertai INS
Data dari tahun 1997 menunjukkan bahwa vaksin varicella
aman pada anak yang memiliki SSNS
Panduan Kesehatan Departemen Kesehatan saat ini
merekomendasikan agar vaksin VZV diberikan paling
sedikit 3 bulan setelah terapi high-dose Gc dihentikan
(prednisolon 2 mg / kg / hari setidaknya 1 minggu, atau 1
mg / kg / hari selama 1 bulan).
MANAJEMEN VZV PADA ANAK ANAK INS
Dua pilihan pasif imunisasi terhadap infeksi varicella adalah
varicellazoster immunoglobulin (VZIG) dan purified human
varicellazoster immune globulin
Anak-anak harus menerima imunisasi varicella pasif secepat mungkin
setelah terpapar
VZIG diberikan dengan injeksi intramuskular (IM), namun pada anak-
anak dengan gangguan pendarahan tidak dapat menerima dosis IM
harus diberikan imunoglobulin secara intravena
Studi dari tahun 1970an menunjukkan bahwa VZIG dengan baik
memodifikasi tingkat keparahan penyakit dan mengurangi kerentanan
terhadap VZV pada pasien dengan immunocompromised setelah
paparan
IAP merekomendasikan bahwa anak-anak yang menderita asiklovir
harus mendapatkan asiklovir intravena (1500 mg / m2 / hari dalam 3
dosis terbagi) atau asiklovir oral (80 mg / kg / hari dalam 4 dosis
terbagi) selama 7-10 hari.
CONT
Bukti yang mendukung penggunaan asiklovir
terhadap paparan varicella berasal dari studi
Jepang tahun 1993

asiklovir oral diberikan kepada 25 bayi dan

anak yang terekspos selama 7 hari, dimulai 7-
9 hari setelah terpapar

akhir penelitian, hanya 16% subjek yang

diobati dengan asiklovir mengembangkan
penyakit ini, sementara 25 individu dalam
kelompok kontrol terkena infeksi VZV
INFEKSI MEASLES
Campak bisa menjadi penyakit yang sangat parah pada
anak-anak dengan imunosupresi dengan INS
Measles-specific immunoglobulin therapy harus
dipertimbangkan jika anak-anak yang tidak memiliki
kekebalan INS berkontak dengan cacar air
INSUFISIENSI ADRENAL
Infeksi merupakan pemicu kegagalan meningkatnya
suplementasi Gc selama periode ini sebagai penyebab
morbiditas dan mortalitas pada insufisiensi adrenal akut
Anak-anak dengan INS dalam terapi jangka panjang
prednisolone juga tetap berisiko mengalami insufisiensi
adrenal setidaknya 9 bulan setelah penghentian terapi Gc
Pedoman Pediatric Endocrine Society merokemndasikan
jika terdapat infeksi virus yang tidak berbahaya dan infeksi
saluran pernapasan bagian atas, otitis media dan / atau
demam ringan mungkin tidak memerlukan perawatan
dengan rejimen steroid jika kondisi anak terlihat baik,
sedangkan penyakit disertai demam dari 38 C harus
disertai dengan peningkatan dosis Gc
 sebuah penelitian yang mengevaluasi penekanan adrenal pada 10
anak dengan limfoblastik akut Leukemia yang menerima terapi
Gc selama 4 minggu (oral dexamethasone 6 mg / m2 per hari /
kira-kira 0,2 mg / kg per hari, dibagi menjadi dua dosis harian),
kesepuluh anak-anak memiliki fungsi adrenal yang normal
sebelum memulai pengobatan GC

Dari sepuluh anak ini, tiga tidak mendapatkan fungsi adrenal normal
sampai 8 minggu setelah penghentian terapi Gc
TROMBOEMBOLIK
Penyakit tromboemboli (TED) adalah penyebab kematian
kedua pada anak nephrotic
Survei Discharge Nasional AS menemukan bahwa pada
kelompok berusia 18 sampai 39 tahun beresiko terjadinya deep
vein thrombosis pada pasien INS, dibandingkan dengan pasien
yang tidak memiliki INS adalah 6,81
Tromboemboli yang terkait dengan INS banyak berhubungan
dengan orang dewasa (20-52%) dibandingkan pada anak-anak
Lilova et al., yang menemukan bahwa TED pada anak-anak
dengan INS sebagian besar mengenai vena (81% vs 19% arteri),
dengan bagian tersering terjadi pada deep leg veins, diikuti oleh
inferior venacava
Anak-anak TED dengan INS umumnya terjadi di awal
kemunculan INS
PATOFISIOLOGI
Tingkat TED tinggi pada pasien INS disebabkan karena
multifaktorial
Faktor risiko bawaan umum, seperti adanya mutasi genetik
misalnya antitrombin defisiensi kongenital atau penempatan
kateter vena sentral, memungkinkan anak dengan INS berisiko
tinggi terhadap TED
Penyebab lain peningkatan TED pada anak INS adalah hilangnya
regulasi hemostasis selama kambuh
Anak-anak yang memiliki INS memiliki kondisi hemostatik yang
berubah
Plasma konsentrasi protein pro koagulan dengan berat molekul
lebih tinggi, seperti faktor V dan faktor VIII, meningkat pada
keadaan nefrotik
Cont

menunjukkan bahwa kehilangan melalui ekresi

Eneman urine dan defisiensi plasma dari inhibitor
megakaryopoiesis dan agregat trombosit,

dkk.
pituitary adenylatecyclase-activating
polypeptide (PACAP), dapat berperan dalam
patogenesis disfungsi platelet pada INS

Studi pasien dewasa INS dengan TED memiliki 2

tanda injuri endothelial yang lebih besar, yaitu

China
sel endotel yang beredar dan faktor
Willebrand
DIAGNOSTIK
Tanda dan gejala TED termasuk ekstremitas yang nyeri dan
bengkak pada kasus trombosis vena dan / atau gangguan
respiratori pada kasus pulmonary emboli (PE)
Nyeri kepala atau gangguan visual mungkin mencerminkan
trombosis sagittal sinus thrombosis
Ultrasonografi doppler digunakan sebagai pencitraan lini
pertama untuk dugaan trombosis vena, namun jika hasil
suboptimal dapat menggunakan magnetic resonance
venography
Computerised tomography pulmonary angiography (CTPA)
adalah pilihan bagi pasien dengan dugaan klinis PE
CTPA sekarang dianggap lebih unggul daripada pemindaian
ventilasi-perfusi untuk diagnosis PE karena sensitivitas yang
serupa namun spesifisitasnya tinggi
Cont
Tes laboratorium standar pada anak dengan TED yang
terbukti ataupun suspek harus mencakup jumlah
trombosit, prothrombin time, activated partial thromboplastin
time, thrombin time, fibrinogen dan D-dimer kuantitatif
Pengukuran AT diperlukan pada kasus yang parah atau
pada anak-anak yang tidak sesuai dengan terapi
antikoagulan
PENCEGAHAN PRIMER
Beberapa penulis telah mengusulkan aspirin sebagai
penggunaan profilaksis pada pasien [115], klinisi harus
berhati-hati terhadap potensi acute kidney injury yang
terkait dengan obat antiinflamasi nonsteroid
IAP menyatakan bahwa tidak ada peran untuk pengobatan
profilaksis dengan menggunakan antikoagulan pada anak-
anak dengan INS
Panduan dari France menyarankan bahwa anak-anak
dengan fenotipe penyakit yang lebih parah dapat
dipertimbangkan untuk profilaksis dengan aspirin atau
lowmolecular weight heparin (LMWH)
CONT
Sebuah penelitian retrospektif menyarankan bahwa terapi
statin dapat menurunkan risiko untuk tromboemboli vena
(VTE) pada orang dewasa dengan INS
AAP merekomendasikan bahwa selama penyakit kondisi
aktif dan peningkatan risiko tromboembolik, anak-anak
harus tetap melanjutkan aktivitas fisik dan menghindari
istirahat di tempat tidur
PENGOBATAN
Pedoman ACCP menyatakan bahwa anak dengan VTE
pertama kali harus mendapatkan antikoagulan minimal 3
sampai 6 bulan pertama
Pada anak-anak, biasanya dimulai dengan LMWH dan
diberikan sesuai dengan berat dan usia anak
Warfarin diberikan untuk pengobatan jangka waktu yang
lama dan perlu perhatian khusus pada penderita renal
dysfunction karena warfarin dieksresikan melalui ginjal
Penggunaan streptokinase yang efektif dan aman dan
aktivator plasminogen jaringan untuk kasus yang parah
telah didokumentasikan pada anak-anak dengan INS.
EDEMA
Tanda dan gejala yang terkait dengan keadaan oedematous
hypovolaemic termasuk takikardia, sakit perut, akral
dingin, oliguria dan hipotensi
Edema adalah ciri utama INS dan dapat menyebabkan
kendala pernapasan dan fungsional
PENANGANAN EDEMA
Edema ringan sering dapat dikelola dengan restriksi cairan
sampa dua pertiga dosis pemeliharaan dan diet restriksi
sodium sampai < 2 mEq / kg / hari
Edema yang parah dan simtomatik mungkin memerlukan
penanganan farmakologis, termasuk diuretik loop, diuretik
thiazide dan / atau larutan albumin 20-25%
Penilaian hati-hati terhadap status volume intravaskular pasien
penting sebelum memulai infus albumin Bila dibutuhkan
infus albumin, volume cairan harus dihitung berdasarkan berat
'kering' daripada berat anoedematous.
Cairan albumin kemungkinan lebih bermanfaat pada anak-anak
dengan INS yang mengalami hipoalbuminemia berat (<20 g / L).
PENELITIAN mengkaji penggunaan ekskresi fraksional natrium
(FeNa) pada 30 anak-anak dengan INS yang dirawat di
TAHUN rumah sakit dengan edema. Dalam penelitian ini, sepuluh
dari 11 pasien dengan nilai FeNa> 0,2% berhasil diobati
2009 dengan terapi diuretik saja (furosemida oral dan
spironolactone intravena)

Vande Walle pasien dengan rasio FeNa dan Uk normal (UNa + K)

dkk <60% dengan edema harus diobati dengan diuretik

PENELITIAN pada anak-anak dengan INS menunjukkan bahwa 1 mg /

kg intravenous furosemide dua kali lebih efektif daripada
LAIN 2 mg / kg furosemidoralis
DISLIPIDEMIA
Dislipidemia adalah ciri umum INS
Studi oleh Zilleruelo et al. menunjukkan tingkat serum
kolesterol total dan trigliserida lebih besar pada 59 anak-
anak dengan INS
Pada anak dengan INS juga ditemukan penurunan HDL
dan proteinuria
Patofisiologi tidak dipahami secara lengkap namun dapat
mencakup peningkatan 3-hidroksi-3-
methylglutarylcoenzymeA (HMG-CoA) reduktase pada
hepar dan aktivitas asiltransferase asil-koenzim-kolesterol
atau aktivitas lipoproteinlipase yang berkurang
OBESITAS DAN RISIKO FRAKTUR
OBESITAS
Dua efek samping utama dari
pengobatan prednisolone
adalah gangguan
pertumbuhan dan obesitas
Studi oleh Saha dkk, emma
dkk, berns dkk, dan lain-lain
Pemantauan pertumbuhan
linier dan BMI untuk anak-
anak dengan INS adalah
wajib, dan konseling tentang
efek samping opengobatan
harus dijelaskan pada
keluarga pasien
RISIKO FRAKTUR
Anak-anak dengan NS
mungkin berisiko terkena
osteoporosis akibat
steroid dan osteomalacia
karena tingkat 25-
hydroxyvitaminD menurun
akibat hilangnya vitamin D
bindingprotein
PENYAKIT TIROID
Anak-anak dengan INS mungkin mengalami kadar T4 dan
T3 yang rendah akibat kehilangan ikatan tiroksin tiroid,
namun kadar serum bebas throxine (FT4) dan
thyroidstimulatinghormone (TSH) biasanya normal, dan
anak dianggap euthyroid
HIPERTENSI
Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama kematian
pada saat dialisis dan populasi transplantasi ginjal
Hipertensi adalah faktor resiko utama CVD, dan sebuah
penelitian terhadap 57 anak dengan INS menemukan
prevalensi hipertensi (didefinisikan sebagai tekanan
darah> persentil ke-95 untuk usia) 19%
AAP merekomendasikan olahraga dan penurunan berat
badan jika ditemukan obesitas
Jika tekanan darah melebihi persentil ke 90 dari normal,
pengelolaan farmakologis anti hipertensi dalam
bentukACE-I atau ARB harus dimulai
NEFROSIS PERSISTEN
Untuk anak-anak dengan SRNS, penghambatan sistem
renin-angiotensins dengan ACE-I atau angiotensin II
direkomendasikan
Agen ini juga harus dipertimbangkan di SDNS atau NS
yang sering kambuh
Dua RCT yang menggunakan enalapril ACE-I dan
fosinopril telah menunjukkan adanya reduksi proteinuria
pada anak-anak dengan SRNS
Pada anak-anak dengan gagal ginjal karena INS refrakter
terhadap pengelolaan farmakologis, nefrotomi bilateral
dengan emboliasiablasi ginjal renalis dapat dilakukan
KESIMPULAN
Tantangan bagi para dokter adalah untuk mengatasi
masalah proteinuria, perubahan keseimbangan cairan dan
infeksi, sekaligus meminimalkan risiko jangka panjang
terhadap kesehatan
NS adalah kelainan yang kompleks dan lebih banyak
penelitian perlu dilakukan untuk memastikan pengambilan
keputusan pengobatan.Infeksi harus segera ditangani
dengan antibiotik spektrum luas pada anak nephrotic
Penelitian lebih lanjut juga diperlukan untuk mengetahui
faktor risiko CVD akibat resiko dislipidemia jangka
panjang pada populasi INS. Selain itu, strategi manajemen
baru, seperti memodifikasi sialilasi dari
glikoproteinangiopoietin-like