Original Article

Keparahan Herpes Zoster Setelah Vaksinasi Journal of Child Neurology

1-5
ª The Author(s) 2019
Varicella pada Anak-Anak yang
Immunokompeten
Article reuse guidelines:
sagepub.com/journals-permissions DOI:
10.1177/0883073818821498
journals.sagepub.com/home/jcn

Amaran Moodley, MD1, Jack Swanson, MD2, Charles Grose, MD3, and
Daniel J. Bonthius, MD, PhD4

Abstrak
Penggunaan Vaksinasi varicella sekarang hampir universal di Amerika Utara, serta di beberapa negara Eropa dan Asia.
Karena vaksin varicella adalah virus yang dilemahkan, virus bereplikasi di kulit setelah pemberian dan dapat melakukan
perjalanan melalui saraf sensorik atau viremia menjadi laten di ganglia dorsalis medulla spinalis. Pada beberapa anak yang
diimunisasi, virus aktif kembali dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun untuk menyebabkan exanthem dermatomal
yang dikenal sebagai herpes zoster (herpes zoster). Herpes zoster yang disebabkan oleh virus vaksin sering aktif kembali di
dalam dermatome yang sama dengan tempat injeksi vaksin varicella asli. Data memperlihatkan bukti bahwa beberapa kasus
herpes zoster setelah vaksinasi varicella pada anak imunokompeten dapat sama parahnya dengan herpes zoster yang
didahului varicella. Analisis virus dalam satu kasus mengungkapkan bahwa virus vaksin yang menyebabkan herpes zoster
adalah varian tipe liar dengan mutasi pada ORF0. Berkenaan dengan lokalisasi dermatomal dari erupsi virus, kami
memperkirakan bahwa herpes zoster dari dermatom lumbar pada anak-anak kemungkinan disebabkan oleh virus vaksin,
karena herpes zoster pada dermatom tersebut jarang terjadi pada anak-anak setelah varicella tipe liar. Salah satu anak dengan
herpes zoster dengan asma merupakan faktor risiko yang diketahui untuk herpes zoster, tetapi ada beberapa anak yang tidak
memiliki penyakit autoimun. Meskipun neuralgia postherpetic sangat jarang, anak-anak yang mengalami herpes zoster
setelah vaksinasi varicella berisiko (walaupun rendah) terjadi meningoensefalitis dan harus diobservasi dengan hati-hati
selama beberapa minggu.

Kata Kunci
varicella-zoster virus, Oka vaccine, shingles, encephalitis, asthma, sequencing, open reading frame 0, acyclovir

Received July 19, 2018. Accepted for publication November 25, 2018.

Virus vaksin varicella yang dilemahkan langsung diberikan
kepada sebagian besar anak-anak di Amerika Utara dan juga
banyak anak-anak di Eropa dan Asia.1-3 Vaksin dilemahkan
oleh Takahashi dan rekan-rekannya di Osaka pada tahun
1970-an melalui cara serial tradisional dalam sel yang
dikultur.4 Vaksin ini pertama kali diuji dalam uji klinis besar
dan kemudian disetujui oleh Food and Drug Administration
pada tahun 1995. Program vaksinasi di AS telah sangat
sukses dan varicella telah hampir dihilangkan sebagai
penyakit anak-anak pada umumnya. Namun, faktanya
kadang-kadang diabaikan bahwa vaksin varicella adalah
virus yang dilemahkan. Oleh karena itu, beberapa anak yang
diimunisasi akan mendapatkan infeksi virus vaksin laten di
ganglia dorsalis. Virus laten ini dapat aktif kembali dan
menyebabkan herpes zoster selama masa kanak-kanak atau
lebih tua.
Pengamatan klinis selama 25 tahun terakhir di AS telah
menghasilkan kesimpulan bahwa frekuensi dan tingkat
keparahan herpes zoster setelah vaksinasi varicella lebih
sedikit daripada yang disebabkan oleh infeksi varicella tipe
liar.5,6 Namun demikian, laporan-laporan melaporkan bahwa
herpes zoster memang terjadi setelah vaksinasi varicella pada
anak-anak yang imunokompeten.7 Lebih lanjut, beberapa
dari anak-anak ini telah terjadi meningoencephalitis.8 Di
sini, kami menyajikan 3 kasus herpes zoster parah setelah
vaksinasi varicella pada anak-anak imunokompeten dan
memberikan gambaran umum komplikasi neurologis terkait.9
Metode
Serologi VZV untuk pengukuran antibodi IgM dan IgG oleh antibodi
fluoresen terhadap uji antigen membran..10
1
Division of Infectious Diseases, Blank Children’s Hospital, Des Moines, IA,
USA
2
Department of Pediatrics, McFarland Clinic, Ames, IA, USA
3
Division of Infectious Diseases/Virology, Children’s Hospital, University of
Iowa, Iowa City, IA, USA
4
Division of Child Neurology, Children’s Hospital, University of Iowa, Iowa
City, IA, USA
Corresponding Author:
Charles Grose, Division of Infectious Diseases/Virology, Children’s Hospital,
University of Iowa, 200 Hawkins Drive, Room BT3001, Iowa City, IA 52242,
USA.
Email: charles-grose@uiowa.edu
 2 Journal of Child Neurology
XX(X)

Table 1. Konfirmasi bahwa infeksi virus disebabkan oleh infeksi virus. a Hasil
vOka Patient Dumas nt Base Variant Base ORF Amino Acid Overview
C C 106262 T C ORF62 R958G Kelompok kelahiran di Iowa hanya di bawah 40.000 per
A A 107026 A G ORF62 V703A
C C 107136 T C ORF62 A666A tahun. Lebih dari 95% anak-anak di Iowa menerima imunisasi
C C 107151 C T ORF62 Q661Q yang dijadwalkan pada usia 1 tahun, termasuk vaksin
T T 107165 C T ORF62 A657T varicella. Belum ada wabah komunitas varicella tipe liar
C C 107252 T C ORF62 S628G dalam dekade terakhir. 2 rumah sakit anak-anak di Iowa
C C 107307 T C ORF62 R609R memiliki satu-satunya spesialis penyakit menular dan
C C 107586 C T ORF62 V516V neurologi pediatrik. Oleh karena itu, spesialis mereka
R G 107599 A R ORF62 V512V menerima konsultasi melalui telepon tentang komplikasi
A A 107607 C A ORF62 T509T vaksinasi paling parah, dan kadang-kadang melihat anak-anak
C C 107715 T C ORF62 A473A sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap. 3 kasus yang
A A 107797 A G ORF62 L446P
dijelaskan di bawah ini terlihat selama 3 tahun oleh para
C C 108015 C T ORF62 R373R
C C 108111 T C ORF62 P341P spesialis ini.
a
ORF VZV yang berisi paling banyak polimorfisme adalah ORF62. Ilustrasi Kasus
ORF62 diurutkan dan polimorfisme mengkonfirmasi bahwa virus dari Anak 1 berusia 20 bulan ketika dia menerima vaksin
pasien 1 adalah virus vaksin. Tabel ini berisi singkatan huruf tunggal
standar untuk nukleotida dan asam amino.
varicella di lengan kanan atas. Pada usia 3 tahun 3 bulan, ia
datang ke unit gawat darurat karena nyeri punggung bawah
dan ruam baru selama 3 hari. Ruam terdiri dari sekitar 25
vesikel yang terletak di sebelah kiri tulang belakang sepanjang
dermatom L4-S1, dengan beberapa vesikel di kaki kiri. Dia
mengeluh sakit dan gatal di lokasi ruam, dan tidak bisa
berjalan di unit gawat darurat. Dia tidak mengalami gangguan
fungsi usus atau kandung kemih. Setelah masuk, pemeriksaan
neurologis mengungkapkan tidak ada deficit neorologi, tetapi
mengalami allodynia pada sentuhan ringan pada distribusi
ruam. Dia memiliki kekuatan motorik yang baik di semua
anggota badan, tidak ada defisit sensorik yang jelas, dan
Gambar 1. Identifikasi mutasi ORF0 pada virus vaksin pasien 1. refleks peregangan otot normal. Karena tes skrining PCR ruam
Struktur ORF0 pada virus tipe liar ditunjukkan dengan warna biru; positif untuk VZV, ia diobati dengan suspensi asiklovir selama
ada kodon stop setelah residu 129. Struktur ORF0 dalam virus
10 hari. Ruam dan gejala lainnya perlahan-lahan sembuh tanpa
vaksin ditunjukkan dalam warna merah; transisi nukleotida (TGA ke
CGA) setelah residu 129 menggantikan kodon stop dengan arginin keluhan lebih lanjut. Anak itu tidak pernah menderita varicella
pada residu 130. Produk protein ORF0 lebih panjang. Ketika ORF0 tipe liar atau terpapar anggota keluarga dengan herpes zoster.
diurutkan dari virus vaksin pulih dari pasien 1, ada kodon berhenti Pada follow up, anak tersebut menunjukkan tanda-tanda asma,
setelah residu 129, seperti yang ditunjukkan dalam warna hijau. tetapi tidak ada bukti penyakit autoimun atau neuralgia.
Anak 2 dan anak 3 adalah saudara kandung. Anak 2 berusia
Sekuensing VZV dilakukan pada DNA yang diekstraksi dari
13 bulan ketika dia diimunisasi di paha kanan dengan vaksin
sel adherent pada swap, dengan metode yang dikenal oleh
varicella. Dia bebas gejala sampai dia mengalami ruam 7
laboratorium virologi ini.11-13 Swap dikumpulkan dengan
bulan kemudian. Ruamnya merah, vesikular, dan terlokalisasi
mengikis vesikel kulit; sampel ini dipisahkan dengan
di paha kanan dan punggung bawah, terutama di sepanjang L3
sentrifugasi dengan kecepatan tinggi dan kemudian
dermatom. Dia diperiksa dua kali di klinik rawat jalan. Tidak
disuspensikan kembali dalam larutan buffer dengan
ada defisit neurologis yang jelas pada kedua waktu tersebut.
Proteinase K (Qiagen, 1014023) selama 30 menit pada suhu
Eksantem memburuk selama 1 minggu, kemudian perlahan-
kamar. Total DNA kemudian diekstraksi dari sampel
lahan dibersihkan selama 2 minggu berikutnya. Kulit yang
menggunakan kit DNeasy (Qiagen, 69504) dan menghasilkan
meradang tampak menyakitkan, karena anak itu menghindari
3,6 ng/mL. Dua bagian (1500 basis pertama termasuk ORF 0
tidur di sisi itu. Dia tidak dirawat di rumah sakit atau dirawat
dan 1; 2000 basis ORF62) dari genom virus kemudian
dengan asiklovir. Anak 3 adalah saudara yang lebih tua dari
diamplifikasi dengan menggunakan larutan primer yang
anak 2. Ketika anak 2 terlihat di klinik, dokter dan perawat
dijelaskan sebelumnya dan Expand Hi Fidelity DNA
ingat bahwa mereka berdua telah melihat saudara yang lebih
polimerase (Roche Diagnostics, 11732641001). Amplifikasi
tua dengan ruam parah yang serupa setelah vaksinasi varicella.
PCR kemudian diurutkan dengan metodologi Sanger. Urutan
Mereka meninjau catatan medis mereka dan mengkonfirmasi
yang dihasilkan kemudian diselaraskan dengan urutan
bahwa anak 3 memiliki vaksinasi varisela di paha kanan 2 hari
referensi VZV (Dumas, GenBank X04370.1) untuk
setelah ulang tahun pertamanya. Dia mengalami herpes zoster
memberikan urutan konsensus menggunakan program
di atas paha kanan pada usia 3,5 tahun. Sang ibu diwawancarai
komputer yang ditulis secara manual. Perbedaan antara
lagi tentang anak 3, dan dia mengkonfirmasi bahwa ruam itu
urutan konsensus dan referensi VZV kemudian dihasilkan
sama dalam ukuran dan lokasi dengan anak 2. Tidak ada
dengan program EMBOSS diffseq untuk menghasilkan
penelitian laboratorium yang dilakukan.
perbedaan yang diringkas dalam Tabel 1 dan Gambar 1.

Gambar 2. Ruam dermatoma herpes zoster pada pasien 2. Ruam
didistribusikan secara luas di atas dermatom L3 pada aspek anterior
paha kanan (A); lokasi injeksi vaksin varicella 9 bulan sebelumnya
ditandai dengan lingkaran putih. Ruam berkurang saat itu dan
memanjang di sekitar pinggang dan columna spinalis (B).
pada kasus 3. Tidak ada anak 2 atau 3 yang pernah memiliki
varicella tipe liar atau terpapar anggota keluarga dengan
herpes zoster. Pada follow-up, tidak ada anak yang memiliki
bukti asma, neuralgia, atau penyakit autoimun.
Analisis virus pada kasus 1
Swap vesikel diperoleh untuk analisis VZV lebih lanjut,
karena keparahan gejala awal. Kami pertama kali
menunjukkan bahwa virus itu adalah strain vaksin Oka
dengan mengurutkan hampir 2.000 basis gen open reading
frame (ORF) VZV 62.14 pasien VZV DNA berbeda dari tipe
liar VZV di sembilan basis . (Tabel 1), menunjukkan bahwa
VZV pada pasien adalah strain vaksin VZV. Karena tujun
kami pada ORF0 sebagai penentu yang mungkin dari
pterjadinya kasus, kami selanjutnya mengurutkan 1500 basis
pertama dari genom VZV dan mendeteksi perbedaan penting
dari virus vaksin dalam ORF0 pada basis 560, yaitu, alel tipe
liar daripada tipe alel vaksin (Gambar 1)
Keparahn Exantem pada kasus 2 dan 3
Berdasarkan literatur bahwa ruam yang terkait dengan herpes
zoster setelah vaksinasi varicella jauh lebih parah daripada
ruam yang terlihat setelah reaktivasi varicella tipe liar. Ruam
pada anak ini adalah mirip seperti pada litertur. Ruam
menutupi sebagian besar dermatom L3 dan terjadi tepat di
lokasi vaksinasi sebelumnya. Tempat vaksinasi ditunjukkan
oleh lingkaran putih pada Gambar 2. Ruam pada pasien 2
bahkan lebih luas daripada ruam pada pasien 1. Karena
keparahan ruamnya, kami melakukan studi serologi untuk
mengukur antibodi VZV; dia positif untuk IgM (> 1:64) dan
IgG (> 1: 256) oleh antibodi fluoresens terhadap uji antigen,
yang dianggap sebagai uji antibodi VZV paling sensitif.
Seperti dicatat oleh ibu dari kasus 2 dan 3 dan diverifikasi
dalam catatan medis, ruam kasus 3 sangat mirip dengan ruam
kasus 2.
Diskusi
3 kasus dalam dokumen laporan ini bahwa anak-anak yang
imunokompeten dapat mengalami herpes zoster setelah
vaksinasi varicella. Kasus-kasus lebih lanjut menunjukkan
bahwa ruam zoster dapat separah yang pada varicella tipe liar
(cacar air), dan ruam zoster dapat muncul pada dermatom yang
sama di mana vaksin disuntikkan atau di lokasi lain.
Herpes zoster telah dikaitkan dengan pemetaan dermatom
sejak artikel klasik setebal 170 halaman oleh Head dan
Campbell pada tahun 1900, yang disebut patologi herpes zoster
dan kaitannya dengan lokalisasi sensorik.15 Sejarah herpes
zoster pada pasien 2 adalah contoh serupa dari teknik yang
digunakan oleh Head dan Campbell untuk memetakan
dermatom lebih dari satu abad yang lalu khususnya, karena
tempat injeksi virus vaksin diketahui dan ruam dapat ditelusuri
ke daerah L3 di sepanjang tulang belakang, orang dapat
memetakan wilayah paha (dermatom) yang dipersarafi oleh L3
(Gambar 2). Dalam hal ini, virus vaksin direplikasi dalam
jaringan subkutan paha setelah imunisasi, kemudian memasuki
saraf sensorik dan melakukan perjalanan ke ganglion dorsals
L3,virus kemudian diaktifkan kembali dan menyebabkan ruam
pada dermatom L3. Dengan meninjau laporan herpes zoster
sebelumnya pada anak-anak, kami juga menyimpulkan bahwa
herpes zoster pada dermatom lumbar sangat jarang terjadi
setelah varicella tipe liar sehingga, ketika terjadi pada anak-
anak, kemungkinan merupakan indikator herpes zoster
sekunder untuk virus vaksin.16,17
Di sisi lain, riwayat medis dengan pasien 1 sama pentingnya
dan menyiratkan mekanisme penyebaran virus yang berbeda,
karena lokalisasi zoster (paha kiri) sangat jauh dari tempat
injeksi vaksin (lengan kiri). Penjelasan yang paling mungkin
untuk situasi ini adalah bahwa viremia terjadi setelah
pemberian vaksin varicella, yang membawa virus ke lokasi
neuron yang jauh. Memang, analisis prospektif kecil tetapi
anak-anak yang diimunisasi dengan vaksin varicella pertama
mereka menunjukkan viremia pada 50% penerima vaksin. 19
Kasus 1 juga penting karena tinjauan riwayat kesehatannya
setelah herpes zoster termasuk kunjungan untuk pengobatan
asma. Beberapa studi epidemiologi pada anak-anak dan orang
dewasa telah mendokumentasikan peningkatan risiko herpes
zoster pada subjek dengan riwayat medis asma. 20-23 Meskipun
asma tidak terbukti ketika kasus 1 dirawat karena herpes zoster
parah, kami mengusulkan dilakukan pemeriksaan asma
selanjutnya untuk mengindikasikan bahwa ia adalah anak yang
berisiko lebih tinggi terkena herpes zoster.
Lebih lanjut, studi virologi dari pasien 1 mengungkapkan
karena menunjukkan bahwa varian tipe liar dari virus vaksin
mungkin lebih ganas. Virus vaksin komersial tidak pernah
dikloning di Jepang sebelum adanyalisensi. 14 Oleh karena
itu,produk vaksin komersial terdiri dari sejumlah varian atau
subspesies. Dengan kata lain, tidak setiap virus infeksi dalam
vaksin membawa set mutasi yang sama. 24 Genom VZV
memiliki 70 open reading frame (variasi). Virus vaksin
varicella yang ditemukan pada pasien 1 memiliki alel tipe liar
di ORF0.25,26 Peran potensial dari ORF0 SNP dalam pelemahan
vaksin didasarkan pada data di mana berbagai strain VZV
dievaluasi dalam xenografts kulit manusia pada tikus yang
kekurangan imun. Dalam mini model hewan, virus vaksin
tumbuh jauh lebih lambat daripada strain VZV tipe liar. 27
Kami menemukan bahwa satu jenis variasi yang disebut
VZV-Ellen tumbuh lebih lambat di kulit manusia, mirip
dengan jenis vaksin. Hebatnya, VZV-Ellen berbagi mutasi
kodon stop ORF0 dengan strain vaksin.12
Kasus 3 menekankan, herpes zoster disebabkan oleh
vaksinasi varicella biasanya terjadi dalam beberapa bulan
sampai beberapa tahun setelah vaksinasi pada anak-anak
imunokompeten. Komplikasi neurologis lain dari zoster,
meningoensefalitis, terjadi dalam 1-2 minggu setelah onset
herpes zoster. Kami menunjukkan 2 kasus meningoensefalitis
yang dilaporkan yang disebabkan oleh reaktivasi VZV tipe
liar pada anak-anak dan remaja yang imunokompeten, di
mana pasien memiliki varisela di masa kanak-kanak tetapi
tidak pernah memiliki ruam zosteriform sebelum penyakit
sistem saraf pusat terjadi.13,28 Diagnosis yang benar
memerlukan pengujian dengan setiap kit diagnostik bakteri,
virus, dan jamur yang tersedia. Tidak diragukan lagi, ada
kasus herpes zoster yang serupa tanpa ruam setelah vaksinasi
varicella yang mengarah pada meningoensefalitis yang tidak
terdiagnosis yang disebabkan oleh virus vaksin pada anak-
anak.29 Oleh karena itu, kami menyarankan peningkatan
penggunaan multivalen baru tersedia sistem Biofire
Filmarray multipleks PCR untuk cairan serebrospinal dari
anak-anak imunokompeten dengan onset baru ensefalitis
untuk beberapa patogen.30
Author Contributions
All authors reviewed the medical records and contributed inputs to
the manuscript. CG and DJB wrote the final manuscript and
prepared the figures.
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect
to the research, authorship, and/or publication of this article.
Funding
The author(s) disclosed receipt of the following financial support for
the research, authorship, and/or publication of this article: Research
by Dr Grose and Dr Bonthius is funded by the NIH Grants AI89716
and HL126667.
Ethical Approval
This study was approved by the University of Iowa Institutional
Review Board, Iowa City, IA, USA.
Daftar Pustaka
1.Grose C. Varicella vaccination of children in the United States:
assessment after the first decade 1995-2005. J Clin Virol. 2005;
33:89-95; discussion 96-98.
2.Gershon AA, Arvin AM, Levin MJ, Seward JF, Schmid DS. Var-
icella vaccine in the United States: a decade of prevention and the
way forward. J Infect Dis. 2008;197(suppl 2):S39-S40.
3.Yoshikawa T, Kawamura Y, Ohashi M. Universal varicella vac-
cine immunization in Japan. Vaccine. 2016;34(16):1965-1970.
4.Takahashi M. Effectiveness of live varicella vaccine. Expert Opin
Biol Ther. 2004;4:199-216.
5.Hardy I, Gershon AA, Steinberg SP, LaRussa P. The incidence of
zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine.
A study in children with leukemia. Varicella Vaccine Collabora-
tive Study Group. N Engl J Med. 1991;325:1545-1550.
6. Weinmann S, Chun C, Schmid D, et al. Incidence and clinical
characteristics of herpes zoster among children in the varicella
vaccine era, 2005-2009. J Infect Dis. 2013;208:1859-1868.
7. Chun C, Weinmann S, Riedlinger K, et al. Laboratory character-
istics of suspected herpes zoster in vaccinated children. Pediatr
Infect Dis J. 2011;30:719-721.
8. Horien C, Grose C. Neurovirulence of varicella and the live atte-
nuated varicella vaccine virus. Semin Pediatr Neurol. 2012;19:
124-129.
9. Snodgrass SR. Syndromic diagnosis in para-infectious neurologic
disease: varicella ataxic syndrome. J Child Neurol. 1998;13: 83-
85.
10. Williams V, Gershon A, Brunell PA. Serologic response to
varicella-zoster membrane antigens measured by direct immuno-
fluorescence. J Infect Dis. 1974;130:669-672.
11. Wagenaar TR, Grose C, Loparev VN, Schmid DS, Breuer J.
Genomic analysis of varicella-zoster virus: primers for individual
open reading frames. J Clin Virol. 2003;28:104-110.
12. Peters GA, Tyler SD, Carpenter JE, et al. The attenuated genotype
of varicella-zoster virus includes an ORF0 transitional stop codon
mutation. J Virol. 2012;86:10695-10703.
13. Halling G, Giannini C, Britton JW, et al. Focal encephalitis fol-
lowing varicella-zoster virus reactivation without rash in a healthy
immunized young adult. J Infect Dis. 2014;210:713-716.
14. Gomi Y, Sunamachi H, Mori Y, Nagaike K, Takahashi M, Yama-
nishi K. Comparison of the complete DNA sequences of the Oka
varicella vaccine and its parental virus. J Virol. 2002;76:
11447-11459.
15. Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its
bearing on sensory localization. Brain. 1900;23:353-523.
16. Dreyer S, Hemarajata P, Hogeling M, Henderson GP. Pediatric
vaccine-strain herpes zoster: a case series. Pediatr Dermatol.
2017;34:665-667.
17. Grose C, Giller RH. Varicella-zoster virus infection and immuni-
zation in the healthy and the immunocompromised host. Crit Rev
Oncol Hematol. 1988;8:27-64.
18. Grose C. Variation on a theme by Fenner: the pathogenesis of
chickenpox. Pediatrics. 1981;68:735-737.
19. Ozaki T, Masuda S, Asano Y, Kondo K, Namazue J, Yamanishi
K. Investigation of varicella-zoster virus DNA by the polymerase
chain reaction in healthy children with varicella vaccination. J
Med Virol. 1994;42:47-51.
20. Kim BS, Mehra S, Yawn B, et al. Increased risk of herpes zoster
in children with asthma: a population-based case-control study.
J Pediatr. 2013;163(3):816-821.
21. Peng YH, Fang HY, Wu BR, et al. Adult asthma is associated
with an increased risk of herpes zoster: a population-based cohort
study. J Asthma. 2017;54:250-257.
22. Kawai K, Yawn BP. Risk factors for herpes zoster: a systematic
review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017;92:1806-1821.
23. Chen SJ, Huang KH, Tsai WC, Lin CL, Cheng YD, Wei CC.
Asthma status is an independent risk factor for herpes zoster in
children: a population-based cohort study. Ann Med. 2017;49:
504-512.
24. Depledge DP, Kundu S, Jensen NJ, et al. Deep sequencing of
viral genomes provides insight into the evolution and
pathogenesis of varicella zoster virus and its vaccine in humans.
Mol Biol Evol. 2014;31(2):397-409.
25. Kemble GW, Annunziato P, Lungu O, et al. Open reading frame
S/L of varicella-zoster virus encodes a cytoplasmic protein
expressed in infected cells. J Virol. 2000;74:11311-11321.
26. Koshizuka T, Ota M, Yamanishi K, Mori Y. 2010. Characteriza-
tion of varicella-zoster virus-encoded ORF0 gene–comparison
of parental and vaccine strains. Virology. 2010;405:280-288.
27. Moffat JF, Zerboni L, Kinchington PR, Grose C, Kaneshima H,
Arvin AM. Attenuation of the vaccine Oka strain of varicella-
zoster
virus and role of glycoprotein C in alphaherpesvirus virulence
demonstrated in the SCID-hu mouse. J Virol. 1998;72:965-974.
28. Spiegel R, Miron D, Lumelsky D, Horovitz Y. Severe
meningoen- cephalitis due to late reactivation of Varicella-
Zoster virus in an immunocompetent child. J Child Neurol.
2010;25:87-90.
29. Bonthius DJ, Karacay B. Meningitis and encephalitis in
children. An update. Neurol Clin. 2002;20:1013-1038, vi-vii.
30. Liesman RM, Strasburg AP, Heitman AK, Theel ES, Patel R,
Binnicker MJ. Evaluation of a commercial multiplex molecular
panel for diagnosis of infectious meningitis and encephalitis.
J Clin Microbiol. 2018;56(4):e01927-17. doi:10.1128/JCM.
01927-17.