Varicella-Zoster Virus

Division of Microbiology Medical Faculty of UNIMUS 2010

Varicella-Zoster Virus

Varicella (chickenpox/cacar air) dan Zoster herpesvirus Varicella penyakit akut yg mengikuti kontak primer virus Zoster respon imun host krn reactivasi dari virus varicella laten dalam neuron ganglia sensory Virus memperbanyak diri dalam kultur jaringan embrionik manusia & produksi badan inklusi intranuclear khusus Perubahan sitopatik lebih fokal & penyebaran lebih lambat dibandingkan dgn HSV

Varicella-Zoster Virus

Varicella (chickenpox) acute, highly contagious viral disease with worldwide distribution majority of annual costs* 80% to 85% of chickenpox : physician visits 85% to 90% of chickenpox : hospitalization most of which are related to productivity losses by caregivers mainly a childhood disease 5 years of age : infection rate 50% 12 years of age : infection rate 90%
Health Canada. CCDR 1999;25(S5):1-29.

Varicella-Zoster Virus

Kebanyakan menimbulkan gejala yg ringan pd anak2 Menjadi berat pada pasien dewasa Dapat fatal pada : Neonatus Immunocompromised persons 4%-13% individu dengan riwayat menderita varicella : mengalami varicella rekurens spt ruam2 Faktor risiko :

Infeksi pertama pd usia muda < 12 bulan Gejala yg ringan pd infeksi pertama
*Hall S, et al. Pediatrics 2002;109:1068-73.

Varicella-Zoster Virus

Mortalitas varicella* Dewasa Bayi 1-19 tahun

30 kematian/100,000 kasus 7 kematian/100,000 kasus 1-1.5 kematian/ 100,000 kasus

United States Kasus pasien dewasa hanya 5% of cases tetapi 55%nya kira2 100 kasus kematian chickenpox tiap tahunnya Canada, dari 1987-1996 70% dari 53 kasus kematian cacar yg dilaporkan tjadi pada usia > 15 tahun
*Meyer PM, et al. J Infect Dis 2000;182:38390. Preblud SR. Pediatrics 1981;68:14-7.

Pathogenesis

a double-stranded DNA virus : human herpesvirus-3 subfamily Alphaherpersviridae only one serotype is known Reservoir hanya pada manusia VZV memasuki host via mukosa nasopharyngeal Mengikuti infeksi varicella virus persisten dalam ganglia sensory reaktivasi herpes zoster

Infantile zoster

Biasanya pada bayi usia 1 tahun

Penyebabnya varicella pd ibu setelah 20 mgg usia kehamilan

Sering berkembang sampai thoracic dermatomes

NEJM1994 Mar 31; 330(13): 901-5.

Transmissi

Transmissi virus melalui : Kontak langsung dgn ruam Droplet vertical transmission (mother to baby) during pregnancy Waktu transmisi virus 48 jam sebelum ruam muncul dan menular sampai semua ruam hilang Jarang timbul variasi genetik Reservoir hewan (-) Penyebaran virus 30% dengan mortalitas 7%-10% dari semua pasien.
*Feldman S, et al. Pediatrics 1975;56:388.

Signs and symptoms

Pada anak sehat Penyakit biasanya ringan Aktu sakit 1416 hari setelah pemaparan Masa inkubasi 10-21 hari Prodromal symptoms : particularly in older children Demam ringan mendahului manifestasi kulit dlm 1-2 hr

24-48 jam sebelum muncul ruam : Nyeri abdomen Batuk dan pilek Sakit kepala malaise or irritability

Signs and symptoms

Kemerahan, ruam gatal terasa pertama kali di kulit kepala, wajah, badan Secara cepat berubah menjadi vesicle berisi cairan 24-48 jam kemudian, vesikel pecah, ruam gelap dan lesi tidak beraturan Lesi mengeraskrustadari badan ke ekstremitas Characteristics : various stages of evolution Jumlah rata2 lesi : sekitar 300 lesions <10 to >1500 lesi Derajat rasa gatal bervariasi dari ringan-berat

Laboratory studies

Susah membuktikan lewat px laborat Seringkali dx melalui klinis Pengecatan Immunohistochemical dr kerokan lesi kulit varicella A Tzanck smear : multinucleated giant cells Digunakan untuk pasien risiko tinggi yg membutuhkan konfirmasi segera Tidak cukup sensitive atau specific utk varicella Immunoglobulin M tests : tdk reliable, hasil positif indikasi terkena atau riwayat VZV Virus-specific antigens atau viral DNA terdeteksi melalui cairan vesikel, kerokan kulit, atau biopsi material. Herpesviruses dapat dibedakan dari poxviruses gambaran morphologic dari partikel pd cairan vesikel microscop elektron Isolasi virus dari cairan vesikel kultur sel dlm 3-7 hari
Redbook27th Ed;2006;711-725.

Immune response

Infeksi alami menginduksi respon imun tubuh individu immunocompeten dalam jangka waktu yg lama trhdp serangan virus varicella Bayi baru lahir dari ibu yg terimunisasi terlindungi oleh antibodi yang didapatkan secara pasif pada 1 bulan kehidupan Perlindungan sementara individu non-imun injeksi varicella-zoster immune globulin selama 3 hari pemaparan Imunitas didapatkan pada kasus varicella

Kelompok Risiko Tinggi

Komplikasi Risiko Tinggi Bayi atau neonatus dari ibu yang belum pernah menderita cacar atau mendapatkan vaksin Remaja Dewasa Wanita hamil Individu dgn penyakit atau kondisi tertentu sistem imun lemah Seseorang yg mengkonsumsi steroid untuk pengobatan atau kondisi tertentu, ex : asma Seseorang yg menderita inflamasi kulit eczema

Complications of Varicella

herpes zoster (shingles) Risiko15%-20% Kebanyakan mengenai orang tua dan pasien immunocompromised Infeksi bakteri sekunder dan infeksi soft tissue otitis media bacteremia, pneumonitis osteomyelitis septic arthritis

endocarditis necrotizing fasciitis toxic shock-like syndrome hepatitis thrombocytopenia hemorrhegic varicella cerebellar ataxia encephalitis severe invasive group A streptococcal infection meningkat sampai 40-60 kali

*Health Canada. CCDR 1999;25(S5):1-29. Davies HD, et al. N Eng J Med 1996;335:547-54.

Complications of Varicella

Dibandingkan anak kecil, dewasa : Risiko 3-18 kali lebih tinggi : diakui RS pd kasus varicella Risiko 11-20 kali lebih tinggi : risiko komplikasi lebih tinggi spt pneumonia Risiko 1.1- 2.7 kali lebih tinggi : encephalitis* Faktor risiko penderita dewasa yang mengidap pneumonia Mengidap penyakit paru kronik sebelumnya Merokok** varicella pneumonia terjadi skitar 3.4%-9.3% dr wanita hamil (tidak lebih tinggi dibandingkan wanita dewasa yg tidak hamil)*** Mortalitas tinggi *Choo PW, et al. J Infect Dis 1995;172:706-12
**Ellis ME, et al. Br Med J 1987;294:1002. ***Harger JH, et al. Obstet Gynecol 2002;100(2):260-65.

Neonatal varicella

Dapat menjadi penyakit yg serius, tergantung pada waktu ibu mengidap cacar dan kelahiran Jika ibu menderita cacar selama 5 hr sebelum atau 2 hr setelah melahirkan Tergantung rx virus transplacenta Tidak ada antibodi perlindungan

Prophylaxis atau terapi yg diberikan : varicella-zoster immune globulin (VZIG) and acyclovir Tanpa obat tersebut, angka mortalitas 20% - 30%*

Penyebab kematian utama severe pneumonia dan fulminant hepatitis

*Derrick CW Jr, et al.South Med J 1998 Nov; 91(11): 1064-6.

Neonatal varicella

Onset dari varicella maternal lebih dari 5 hari antepartum Antibodi perlindungan untuk virus neonatus : biasanya mengidap varicella ringan Terapi dengan VZIG tidak direkomendasikan, tetapi acyclovir dapat digunakan, tergantung keadaan individu

Derrick CW Jr, et al.South Med J 1998 Nov; 91(11): 1064-6.

Stigmata of Varicella-Zoster Virus Fetopathy

Damage to Sensory Nerves Cicatricial skin lesions Hypopigmentation Damage to Optic Stalk and Lens Vesicle

Damage to Brain/Encephalitis

Microcephaly Hydrocephaly Calcifications Aplasia of brain

Damage to Cervical or Lumbosacral Cord

Microphthalmia Cataracts Chorioretinitis Optic atrophy

Hypoplasia of an extremity Motor and sensory deficits Absent deep tendon reflexes Anisocoria Horners syndrome Anal/urinary sphincter dysfunction

Nelson, Textbook of Pediatrics.17th ed;246:973-977.

Treatment

Anak sehat Tidak ada terapi medis antihistamine untuk mengurangi gatal Acyclovir IV (nucleoside analogues) < 1 yr 30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis selama 7-10 hari > 1 yr 1500 mg/m2/hr per 8 jam selama 7-10 hari Pasien immunocompromised Pasien dengan terapi steroid rutin

Pengobatan untuk memperpendek waktu sakit Mengurangi risiko komplikasi

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Treatment

Oral Acyclovir (Category B drug)

20 mg/kg/6 jam x 5 hari (max 800 mg/d)

usia 3 bln - 12 tahun

5 x 800 mg/hari selama 7-10 hari (dewasa) Orang sehat dengan risiko sedang sampai tinggi terkena varicella

Usia > 12 tahun Chronic cutaneous or pulmonary disorders Mendapat terapi salicylat jangka waktu lama Receiving short, intermittent, or aerosonized courses of corticosteroids *Wanita hamil, terutama trimester 2 dan 3 *Pasien HIV dengan nilai CD4+ T-lymphocytes normal *Leukemia yg terpantau

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Treatment

Valacyclovir and Famciclovir Digunakan hanya untuk pasien dewasa

Complicated cases Rawat inap Infeksi kulit dan pneumonia : antibiotics encephalitis : antiviral drugs Don't give Aspirin : Reye's syndrome.

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Treatment: Varicella Immunocompromised

IV acyclovir incidence penularan 10 mg/kg q8h x 5-10 days

Postexposure Immunization

Varicella vaccine Pasien curiga varicella usia > 12 bulan, termasuk dewasa Diberikan secepatnya selama 72 jam dan mungkin sampai 120 jam setelah terpapar Untuk pencegahan keparahan penyakit

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Chemoprophylaxis

Jika VariZIG tidak tersedia atau > 96 jam setelah terpapar : Acyclovir Oral (rekomendasi beberapa ahli) 80 mg/kg/hr dibagi 4 kali/hari selama 7 hari Mulai hari ke 7-10 setelah terpapar jika kontraindikasi vaksin Diberikan pada penderita dewasa immunocompromised Keterbatasan data pggunaan acyclovir pada prophylaxis anak sehat yg terpapar

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Passive immunoprophylaxis

VZIG : cessation of manufacture,2005 VariZIG (Varicella-Zoster Immune Globulin) 125 U/10 kg IM, Maximum dose 625U

Menurunkan derajat keparahan penyakit Diberikan pada penderita curiga varicella Diberikan pada pasien dgn kemungkinan besar komplikasi akan muncul krn infeksi tsb

Jika VariZIG tidak tersedia, digunakan IGIV (Immune Globulin Intravenous)

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Passive immunoprophylaxis

VariZIG diberikan secepatnya, tidak lebih dari 96 jam setelah paparan pada : Bayi dari ibu yg menderita varicella 5 hr sebelum atau 2 hr setelah melahirkan Anak kecil dgn leukemia atau lymphoma yg belum pernah mendapatkan vaksinasi Seseorang dengan immunodeficiencies seluler atau gangguan imun lainnya Seorang yg mengkonsumsi steroidmenekan sistem imun Wanita hamil

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55:209-210.

Prevention

Jumlah rata2 pada anak yg belum mendapatkan vaksin : 88% Pencegahan terbaik : vaksin varicella CDC memperkirakan perlindungan total thdp virus : 90% Unvaccinated older children 7-13 yr 2 dosis catch-up vaksin varicella Jarak pemberian paling lambat 3 bulan > 13 yr 2 dosis catch-up vaksin varicella Jarak pemberian paling lambat 4 mgg
CDC. MMWR 2005 Jul 29; 54(29): 717-21.

Prevention

Penderita dewasa unvaccinated yg belum pernah terpapar namun memiliki risiko tinggi terpapar

Jika lupa sudah pernah terpapar atau mendapat vaksin, lakukan tes antibodi serum Jika sudah pernah terpapar varicella, tidak perlu mendapatkan vaksin

CDC. MMWR 2005 Jul 29; 54(29): 717-21.

Contraindications for Varicella vaccine

Riwayat anafilaksis trhdp beberapa vaksin termasuk neomycin Wanita hamil Risiko ke janin Pasien dengan penyakit berat, dengan gangguan imun Terkecuali pd pasien acute lymphatic leukaemia pd fase remisi stabil Pasien dengan terapi steroid rutin Dewasa : lebih dari 20 mg/hr Anak2 : lebih dari 1mg/kg/hr

American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1997, p.2653-2655.

Contraindications for Varicella vaccine

Kontraindikasi relatif : individu dgn riwayat keluarga gangguan imun kongenital Pemberian transfusi darah, plasma atau immunoglobulin < 5 bulan sebelum imunisasi 3 minggu setelah sakit Menurunkan efektifitas vaksin Penggunaan salicylates selama 6 mgg vaksinasi risiko Reye syndrome

American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1997, p.2653-2655.

Herpes Zoster

Ruam biasanya hilang dalam waktu 14-21 hr Postherpetic neuralgia nyeri muncul setelah 1 bln ruam hilang Insidensi penyakit meningkat sesuai usia :

4% pd usia 30-50 tahun 50% usia lebih dari 80 tahun

Host Immunocompetent Semua usia : = Varicella pd host imunocompromised > 12 yr : Acyclovir 4000 mg/hr dibagi 5 dosis selama 5-7 hari Anak kecil Immunocompromised < 12 yr : Acyclovir 60 mg/kg/day IV q 8 hr, for 7-10 days > 12 yr : Acyclovir 30 mg/kg/day IV q 8 hr, for 7 days
Redbook27th Ed;2006;711-725.

Treatment: Post-Herpetic Neuralgia

Anticonvulsants

nyeri

Gabapentin Anesthetic drugs injected Neurosurgical procedures

A last resort

Treatment: Post-Herpetic Neuralgia

Topical capsaicin (Zostrix)

Sensasi terbakar anestesi Temporary

Topical lidocaine and prilocaine cream

ASA and other analgesics - little effect

Treatment: Post-Herpetic Neuralgia

TCAs

inhibisi neuron spinal dalam persepsi nyeri 47-67% efektif Amitriptyline dosis rendah

12.5 - 25 mg/ hr, /minggu prn

Complications of Herpes Zoster

Postherpetic neuralgia Ocular involvement with facial zoster Meningoencephalitis Cutaneous dissemination Superinfection of skin lesions Hepatitis/pneumonitis Peripheral motor weakness/segmental myelitis Cranial nerve syndromes, particularly ophthalmic and facial (Ramsay Hunt syndrome) Corneal ulceration Guillain-Barr syndrome
Ann Neurol 1994; 35 Suppl: S4-8.

THANK YOU