BAGIAN ILMU BEDAH APRIL 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS HALUOLEO

KONTRAKTUR REGIO HYPOTENAR MANUS SINISTRA

Oleh :
Muhamad Isafarudin Susanto
K1A1 12 007
Pembimbing :
dr. Saktrio Darmono Subarno, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2020
 BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : An. H
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sao-sao
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 15 Februari 2020
B. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : telapak tangan kiri tidak bisa diregangkan
Anamnesis : Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan
tangan tidak bisa terbuka sempurna, dialami sejak 2
tahun lalu. Awalnya tangan kiri pasien terkena setrika
panas. Lalu dibawa di IGD diberi obat salp dan rawat
jalan , setelah itu 1 tahun kemudian pasien di bawa
oleh ibunya ke poli bedah plastik karena telapak
tangan pasien berlengketan dan tidak bisa membuka.
Kemudia pasien menjalani operasi pertama dengan
tujuan membebaskan perlengketan pada telapak
tangan, lalu 6 bulan kemudian pasien dibawa lagi oleh
ibunya karena telapak tangan anaknya tidak bisa
diregangkan secara sempurna.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat operasi pada telapak tangan kiri
Riwayat penyaki keluarga : -

1
C. Pemeriksaan Fisik
Status generalisata : composmentis, sakit sedang, gizi baik
Status Vital :
 TD :90/60 mmHg
 Nadi :104 x/m
 Pernapasan : 20x/m, regular, simetris
 Suhu : 36.5oC/axillar
 BB : 14 kg
Status Generalisata

Kepala Mata : konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada spontan, simetris
kiri dengan kanan
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler
Abdomen Inspeksi : Cembung, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Perkusi : Timpani, kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Superior Dekstra: Deformitas (-), Swelling (-),
Hematom (-),
Superior Sinistra: deformitas (-), swelling (-),
hematom (-)
Inferior Dekstra : Eritem (-), udem (-)
Inferior Sinistra : Eritem (-), udem (-)

D. STATUS LOKALISATA

2
  Regio manus sinistra
Inspeksi : tampak jaringan parut diregio hypotenar sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin dan Kimia Darah (7/02/2020)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
WBC 4,43 x103/ul 4.00-10.0
HGB 12,0 g/dL 12.0-16.0
PLT 236 x103/ul 150-400
Clothing time 2’20 1-3 menit
Bleding time 5’30 1-9 menit
GDS 108 mg/dl 70-180

F. RESUME
Pasien anak H umur 3 tahun masuk RS diantar oleh ibunya dengan
keluhan tangan tidak bisa terbuka sempurna, dialami sejak 2 tahun lalu.
Awalnya tangan kiri pasien terkena setrika panas. Lalu dibawa di IGD diberi
obat salp dan rawat jalan , setelah itu 1 tahun kemudian pasien di bawa oleh
ibunya ke poli bedah plastik karena telapak tangan kiri pasien berlengketan
dan tidak bisa membuka. Kemudia pasien menjalani operasi pertama dengan
tujuan membebaskan perlengketan pada telapak tangan kiri, lalu 6 bulan
kemudian pasien dibawa lagi oleh ibunya karena telapak tangan anaknya tidak
bisa diregangkan secara sempurna.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada, riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama tidak ada, riwayat penyakit dalam keluarga tidak
ada, riwayat alergi makanan atau obat tidak ada. Pada pemerikaan fisik
didapatkan keadaan umum composmentis, sakit ringan dengan status gizi baik.
Tanda- tanda vital dqalam batas normal. Pada periksaan tangan didapatkan
jaringan parut diregio hypotenar sinistra, nyeri tekan tidak ada.
G. DIAGNOSIS
Kontraktur Regio Hypotenar Manus Sinistra
H. TERAPI

3
 1. Nonfarmakologi:
a. Edukasi
b. Konsul dokter bedah plastik
2. Farmakologi :
3. Operatif :
- Skin grafting
- Jumping man flap
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam

4
J. DOKUMENTASI KLINIS

Gambar 1. Foto Pre-operasi

Gambar 2. Post Operasi

5
H. Follow Up
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning

minggu, S : telapak tangan tidak bisa T : Rencana operasi senin

8/3/ 2020 diregangkan
O:
N :110 x/ menit
P :22 x / menit
S : 36,8 ºC
BB : 14 kg
Inspeksi : tampak jaringan
parut diregio hypotenar
sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Krepitasi (-)
A : PH0 Kontrakrut Regio
Hypotenar Manus Sinistra

Senin , S : telapa tangan tidak bisa T :

9/3/ 2020 diregangkan - rencana operasi hari ini
O: - post op :
N : 88x/ menit ivfd RL 18 tpm
P :22 x / menit injeksi paracetamol
S : 36,7 ºC 150 mg/6 jam/iv
BB : 14 kg injeksi cefotaxime 300
Inspeksi : tampak jaringan mg/12 jam/iv
parut diregio hypotenar
sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Krepitasi (-)

6
 A : PH1+POH0 Kontrakrut
Regio Hypotenar Manus
Sinistra / post skin graft +
jumping man flap

selasa, S : nyeri bekas operasi & T :

10/3/ 2020 nyeri bekas skin graft ivfd RL 18 tpm
O: injeksi paracetamol
N :100 x/ menit 150 mg/6 jam/iv
P :24 x / menit injeksi cefotaxime 300
S : 36,5 ºC mg/12 jam/iv
BB : 14 kg
A : PH2 POH1 Kontrakrut
Regio Hypotenar Manus
Sinistra/ post skin graft +
jumping man flap

Rabu , S : nyeri bekas operasi & T

11/3/ 2020 nyeri bekas skin graft ivfd RL 18 tpm
berkurang injeksi paracetamol
O: 150 mg/6 jam/iv
N :110 x/ menit injeksi cefotaxime 300
P :22 x / menit mg/12 jam/iv
S : 36,6 ºC
BB : 14 kg
A: PH3 POH2 Kontrakrut
Regio Hypotenar Manus
Sinistra/ post skin graft +
jumping man flap

Kamis , S : nyeri bekas operasi & T

7
12/3/ 2020 nyeri bekas skin graft Aff infus
O: Ibuprofen syr 3x1 cth
N : 100 x/ menit Cefixime syr 2x ½ cth
P :20 x / menit Paracetamol syr 3x1cth (jika
S : 36,6 ºC demam)
BB : 14 kg Boleh pulang
A : PH4 POH3 Kontrakrut
Regio Hypotenar Manus
Sinistra/ post skin graft +
jumping man flap

8
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi telapak tangan
1. Bagian Tulang Telapak tangan
a. Carpal
Tulang carpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi
dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal dari
tulang metacarpal. Antara tulang-tulang carpal tersebut terdapat sendi
geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunatum, triqutrum,
piriformis, trapezium, trapezoid, capitatum, dan hamatum.1
b. Metacarpal
Metacarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat pada pergelangan
tangan dan bagian proksimalnya berartikulasi dengan distal tulang-tulang
carpal. Khususnya di tulang metacarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari
telunjuk) terdapat tulang sesamoid.1
c. Tulang-tulang phalangs
Tulang-tulang phalangs adalah tulang-tulang jari, terdapat dua
phalangs di setiap ibu jari (phalangs proksimal dan distal) dan 3 di
masing-masing jari lainnya (phalangs proksimal, medial, dan distal).
Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs membuat gerakan
tangan menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu.1

Gambar 3. Kompartemen dan ruang tangan. a. bagian melintang

menunjukkan kompartemen dan ruang. b. ruang thenar dan midpalmar. 1.

9
2. Bagian Lunak Telapak Tangan
a. Otot-otot Telapak Tangan
Otot-otot tangan intrinsik digolongkan menjadi empat kelompok, yaitu :
1) Otot-otot thenar dalam kompartemen thenar
2) Musculus adductor pollicis dalam kompartemen adductor
3) Otot-otot hypothenar dalam kompartemen hyphothenar
4) Otot-otot tangan pendek (Musculi lumbricales dalam komparteman
tengah dan musculi interossei antara ossa metacarpi).
Otot-otot thenar (musculus abductor pollicis brevis, musculus
flexor
pollicis brevis, dan musculus opponens pollicis terutama berfungsi untuk
mengadakan oposisi pollex (digitus primus). Gerak majemuk ini dimulai
dengan ekstensi, lalu dilanjutkan dengan abduksi, fleksi, endorotasi, dan
biasanya aduksi.1

Gambar 4. Otot dan saraf tangan dan lengkungan palmar yang dalam. A.
Distribusi saraf median dan ulnaris. B. Diseksi mendalam menunjukkan
otot, saraf, dan lengkungan palmaris dalam.1

3. Saraf-saraf Telapak Tangan

10
 Saraf- saraf telapak tangan adalah nervus medianus dan nervus
ulnaris. Nervus ulnaris akan mempersarafi musculus flexor carpi ulnaris,
musculus flexor digitorum profundus/ FDP (untuk fleksi DIP joint/ distal
inter phalang joint jari 4 dan 5), dan sebagian besar otot intrinsik tangan
termasuk mm. lumbricales (untuk fleksi MCP/Metacarpo phalangeal 4 dan
5). Cedera pada nervus ulnaris akan menyebabkan kecenderungan tertarik
ke depan oleh FDP tanpa adanya tarikan lumbricales, kondisi yang
demikian disebut Claw Hand (main en griffe).1
Nervus medianus mempersarafi semua otot antebrachium
kompartemen anterior flexor - kecuali m. flexor carpi ulnaris dan m. FDP /
flexor digitorum profundus jari ke-4 dan ke-5 (bagian radial). N. Medianus
juga mempersarafi otot regio thenar (m. flexor policis brevis, m. abductor
policis brevis dan m. opponens policis. Cedera nervus medianus bagian
proksimal akan memberikan gambaran obstetricus hand/ Benedict,
accoucheur’s hand, Pitcher’s Hand. Cedera nervus medianus akan
menyebabkan gambaran ape hand.1
4. Arteri dan vena telapak tangan
a. Arteri Ulnaris
Arteri ulnaris mempercabangkan ramus profundus dan kemudian
berlanjut ke telapak tangan sebagai arcus palmaris superficialis. Arcus
palmaris superficialis adalah lanjutan langsung arteri ulnaris. Di lateral,
arcus ini dilengkapi oleh cabang arteria radialis. Empat arteriae
digitales dipercabangkan dari bagian cembung arcus dan berjalan ke jari.1
b. Arteri Radialis
Arteri radialis membelok ke medial di antara caput obliqum dan
caput tranversum musculi adductor pollicis dan berlanjut sebagai arcus
palmaris profundus. Arcus palmaris profundus merupakan lanjutan
langsung arteri radialis. Arcus arterial palmaris superficialis dan
profundus diikuti oleh arcus venosus palmaris superficialis dan
profundus yang menerima darah dari cabang yang sesuai.1

11
 Gambar 5. Arteri telapak tangan. 1
c. Vena
Lengkungan vena palmar superfisialis dan dalam, terkait dengan
lengkungan palmaris superfisialis dan profunda, mengalir ke vena
profunda lengan bawah. Vena digital dorsal mengalir ke tiga vena
metacarpal dorsal, yang menyatu untuk membentuk jaringan vena dorsal.
Vena sefalika berasal dari sisi lateral jaringan vena dorsal dan vena
basilik dari sisi medial. 1
B. Definisi
Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan
dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan
ini disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka,
kelainan bawaan maupun proses degeneratif.2
Kontraktur akibat luka bakar adalah daerah pada kulit yang mengalami
parut berlebihan sebagai hasil penyembuhan luka bakar yang dalam.
Kontraktur
dapat dimulai dari sedikit kerutan pada parut hipertrofik (1) namun seiring
waktu dapat memburuk menimbulkan berkas tebal parut hipertrofik (2). Berkas
tebal jaringan parut ini dapat menghambat gerakan sendi, mengakibatkan
hilangnya mobilitas sendi, dan secara permanen mengganggu fungsi normal
sendi.3

12
 Kontraktur bekas luka bakar dapat menyebabkan masalah fungsional dan
estetika. Tujuan perawatan pertama-tama adalah untuk meningkatkan fungsi,
khususnya di area vital seperti periorbital, tangan atau perioral.4
C. Klasifikasi
Menurut benutuknya dibagi 2 yakni :
1. Linear berbentuk garis memanjang berwarna kemerahan disertai rasa gatal,
biasanya disebabkan oleh trauma atau tindakan pembedahan.
2. Difus berbentuk lebar dan terjadi pada kasus luka bakar. Ada dua
berdasarkan ukuran yakni mayor dan minor. Ukuran, mayor biasanya
berukuran parut di atas 0,5 cm.5
Sedangkan klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan menurut
McCauley terbagi : 6
1. Derajat I : gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan
ruang lingkup gerak maupun fungsi.
2. Derajat II : sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit
penurunan fungsi namun tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari secara
signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena.
3. Derajat III : terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur
normal pada tangan
4. Derajat IV : Kehilangan fungsi tangan dengan distorsi yang signifikan dari
arsitektur normal tangan
Subklasifikasi untuk kontraktur Kelas III dan Kelas IV:
A: Kontraktur fleksi
B: Perpanjangan kontrak
C: Kombinasi fleksi dan ekstensi kontraktur
D. Penyebab
Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi:
posisi anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis
tulang. Individu dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global
maupun fokal karena nyerinya, pembidaian, dan posisinya. Luka bakar dapat
meliputi jaringan lunak, otot, dan tulang. Semua faktor ini berkontribusi

13
 terhadap kejadian kontraktur pada luka bakar. Berbagai hal yang dapat
menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut:7
1. Trauma suhu
2. Trauma zat kimia
3. Trauma elektrik
4. Post-trauma (Volkmann’s)
5. Idiopatik (Dupuytren’s)
6. Kongenital (camptodactyly)
E. Epidemiologi
Luka bakar merupakan insiden tertinggi kedua terkait kematian secara
global, kedua setelah kec kecelakaan kendaraan. Di Inggris, 250.000 luka bakar
terjadi setiap tahun di mana 1.000 orang dirawat di rumah sakit dan 300 pasien
meninggal (2).Mekanisme yang paling umum dari cedera adalah luka bakar
dan nyala api, masing-masing menyumbang 45% dan 20%. Nyala api biasanya
menghasilkan dalamnya luka bakar. Luka bakar kimia dan listrik prevalensinya
kurang <10%.8
Kontraktur pasca-luka bakar adalah salah satu komplikasi umum dari
luka bakar, selain dari kelainan bentuk luka dan cacat jaringan. Tangan adalah
daerah dengan frekuensi kejadian tinggi pada cedera luka bakar. Sebuah
penelitian melaporkan bahwa hingga 39% luka bakar melibatkan ekstremitas
atas, tiga sementara pada kasus luka bakar parah, 80% kasus mengakibatkan
kontraktur tangan. Juga dinyatakan bahwa pasien dengan 15% dari total luas
permukaan tubuh (TBSA) mungkin mengalami luka bakar berkelanjutan pada
tangan dan ekstremitas atas juga.6
Meskipun luka bakar di tangan dihitung kurang dari 5% dari total luas
permukaan tubuh, namun, harus dicatat bahwa luka bakar di daerah tangan
dianggap parah dan merupakan salah satu kriteria rujukan ke pusat luka bakar
menurut American Burn Association dan American College of Surgeons. 6

F. Proses Penyembuhan Luka

14
 Proses penyembuhan luka terjadi melalui 3 fase yang kompleks dan
tumpang tindih, yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, serta fase penggantian
jaringan (remodelling). 5
Proses inflamasi diawali dengan hemostasis, yaitu pembentukan clot oleh
benang-benang fibrin yang dimediasi oleh platelet. Platelet nantinya
juga akan menghasilkan mediator-mediator untuk menarik makrofag serta
fibroblas ke daerah luka.5
Fase proliferasi meliputi re-epitelialisasi atau pembentukan dan
penyusunan
epitel baru oleh keratinosit, angiogenesis, serta pembentukan kolagen dan
matriks ekstraseluler. Makrofag, melalui aktivasi dari platelet derived growth
factor (PDGF) dan transforming growth factor beta-1 (TGFB-1) menginduksi
proliferasi fibroblas yang kemudian menghasilkan kolagen tipe III
(fibroplasia) untuk pemadatan luka.5
Fase remodelling merupakan penggantian dari kolagen tipe III menjadi
tipe I yang lebih kuat, hingga terjadi perbandingan 4:1 (seperti pada kulit
normal). Pada awalnya koordinasi ikatan kolagen belum beraturan, pada fase
remodelling, susunan kolagen lebih teratur. Kondisi ini menyebabkan kekuatan
jaringan.5
G. Patofisiologi
Luka Bakar superfisial dengan ketebalan parsial jarang menyebabkan
jaringan parut. Sebaliknya, luka bakar dermal dalam atau tebal meluas ke
dermal reticulare, yang menghancurkan jaringan epidermis sampai ke dalam
dermis. Luka kurang mampu menutup secara spontan, epitelisasi dan
penutupan luka terjadi mulai dari tepi luka daripada dari bagian tengah luka.
Hal ini menyebabkan keterlambatan penyembuhan luka yang meningkatkan
risiko pembentukan jaringan parut.8
Luka bakar pada kulit yang dalam dapat menyebabkan jaringan parut
hipertrofik. Peacock mendefinisikan jaringan parut hipertrofik sebagai: ‘parut
yang mncul di atas permukaan kulit yang berada dalam batas lesi asli. Ada
respon proliferasi berlebihan dari penyembuhan luka yang mengarah ke

15
 deposisi kolagen dan substansi tanah yang berlebihan. Kolagen tipe III adalah
tipe jaringan ikat yang dominan dan secara struktural tidak teratur dan
nodular.8
Ketika luka menyembuh, kolagen baru disintesis untuk memperkuat
jaringan yang lemah. Fibroblas juga berkontraksi untuk menarik tepi-tepi luka
dan mengerutkan permukaan luka. Parut berlebih dan kontraktur sendi dapat
terjadi ketika deposisi kolagen dan kontraksi fibroblas berlanjut sampai setelah
luka sembuh. Tanpa pembidaian atau penarikan bertekanan ke arah sebaliknya,
kontraktur dapat berlanjut bertahun-tahun setelah luka bakar terjadi.3
H. Diagnosis
1. Anamnesis
a. Pengenalan umum9
Usia, pekerjaan, merokok, dan pekerjaan, komorbiditas dan pengobatan.
b. Riwayat luka bakar spesifik9
• Mekanisme pembakaran
• Sudah berapa lama
• Perawatan awal
• Komplikasi seperti infeksi
• Lamanya waktu di rumah sakit: untuk memberikan gambaran tentang
kompleksitas luka bakar
c. Mencari masalah yang terjadi9
 Kulit yang tidak stabil, borok dan pendarahan, nyeri dan gatal
 Wajah: asimetri, jaringan parut, pikirkan unit kosmetik
 Bekas periorbital: mata terbuka atau tertutup, berair
 Bekas luka perioral: mikrosia, ketidakmampuan untuk menutup
mulut?
 Leher: kisaran gerakan terbatas. Apakah tarik ke bawah / mendistorsi
mulut saat bergerak
 Payudara: perkembangan payudara yang tidak normal (terutama
dengan luka bakar yang terjadi pada anak perempuan prapubertas)
 Sendi

16
 - Kontraktur aksila. Keterbatasan gerakan lengan dan bahu? Tanyakan
tentang kesulitan berpakaian (memakai bra, kancing pengikat),
perawatan pribadi misalnya Menyikat rambut
- Fossa Poplitea: ekstensi kaki terbatas? Kesulitan berjalan?
- Kaki: hiperekstensi jari kaki - masalah dengan alas kaki?
- Tangan: Apakah pergelangan tangan terpengaruh? Batasan ekstensi jari
lebih sering terjadi. Dapat mencegah atau membatasi cengkeraman
kasar dan halus
2. Pemeriksaan Fisik3
Evaluasi fisik dimulai dengan memeriksa jangkauan gerak sendi
terpengaruh. Ini akan menentukan apakah kontraktur menurunkan fungsi
atau sekedar tidak memuaskan secara kosmetik. Bila kontraktur melibatkan
ekstremitas atas, harus ditanyakan apakah itu mempengaruhi aktivitas harian
seperti makan, berpakaian, atau aktivitas toilet. Bila kontraktur melibatkan
ekstremitas bawah, harus ditanyakan apakah itu mempengaruhi berjalan,
jongkok, duduk di kursi, duduk bersila, atau naik dan turun tangga atau
bidang miring. Bila kontraktur diketahui mengganggu fungsi, derajat
jangkauan gerak sendi yang terlibat harus diamati dengan cermat. Semua
keterbatasan, baik fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi internal, rotasi
eksternal, supinasi, dan pronasi harus dicatat. Pengukuran ini juga
memungkinkan ahli bedah untuk membandingkan jangkauan gerak sebelum
dan setelah operasi dan mengukur perkembangan pasien. Pemeriksaan
jangkauan pergerakan (Range of Movement) juga penting karena bila sendi
tidak bergerak atau hanya sedikit bergerak, nutrisi kartilago sendi dapat
rusak dan intervensi bedah tidak dapat menyelesaikannya. Dokter harus juga
melakukan palpasi untuk mencari kemungkinan ada kontraktur tendon dan
saraf selain pada kulit. Tendon, otot, dan kulit dapat diregangkan dan
dipotong dengan pembedahan, namun saraf dan arteri tidak dapat dipotong
dengan cara yang sama. Bila saraf dan arteri dapat rusak dengan intervensi
pembedahan tertentu, saraf dan arteri dapat secara perlahan diregang dengan
fiksasi Ilizarov atau dapat dilakukan osteotomi. Terakhir, dokter perlu

17
 mencatat bila kontraktur akibat luka bakar telah menyebabkan masalah
sekunder seperti misalnya keloid, atrofi otot, atau kerusakan saraf. Atrofi
otot dan kerusakan otot cukup sering didapat bila pasien mengalami
sindrom kompartmen. Edema dari luka bakar dapat meningkatkan tekanan
kompartmen yang dapat menimbulkan gangguan sirkulasi, iskemia,
nekrosis, atau fibrosis.3
3. Pemeriksaan penunjang9
a. Darah rutin
b. Bergantung pada komorbiditas, mungkin juga perlu rontgen dada dan
EKG
c. Jika persendian terlibat, lakukan rontgen yang relevan sesuai persendian.
Penegakan diagnosis kontraktur akibat luka bakar dapat menggunakan
bagan sebagai berikut:9

Gambar 6. Penegakan diagnosis kontraktur akibat luka bakar9

18
 "Skar Kontraktur" didiagnosis dengan posisi istirahat yang tidak normal
dari struktur anatomi atau gangguan pergerakan sendi dan jaringan lainnya.
Untuk memutuskan perawatan skar kontraktur, diperlukan penilaian yang
cermat dan klasifikasi kontraktur berdasarkan lokasi (Gambar 7). Bentuk dan
kedalaman bekas luka harus didiagnosis sebelum dan / atau intraoperatif.
Penilaian pasca operasi juga penting untuk mengevaluasi metode yang dipilih.9

Gambar 7. Lokasi potensial kontraktur akibat luka bakar9

I. Tata Laksana
1. Non Bedah
Ada banyak metode untuk manajemen skar. Splintage dan fisioterapi
dimasukkan ke dalam manajemen kontraktur dini. Fisioterapi harus
berorientasi pada tujuan dan sesuai dengan kebutuhan individu misalnya
kembali bekerja atau untuk dapat melakukan tugas sehari-hari. Splintage
dan fisioterapi digunakan setelah operasi untuk pelepasan kontraktur.7
Melembabkan dan memijat luka meningkatkan kelenturan bekas luka,
terutama jika bekas luka kering dan tidak nyaman. Suntikan kortikosteroid

19
 juga digunakan untuk mengobati bekas luka. 1 mg steroid disuntikkan di
tempat yang terpisah 1 cm2. Suntikan steroid dilakukan setiap 6 minggu.7
Bentuk terapi lain termasuk: aplikasi gel silikon, mengenakan pakaian
bertekanan tinggi dan penggunaan laser untuk mengurangi bekas luka.
Metode seperti itu kontroversial karena ada banyak literatur yang
mendukung atau membantah efektivitas masing-masing perawatan ini.7
2. Bedah

a.Prosedur Bedah Lokal

Teknik paling umum pembebasan kontraktur akibat luka bakar
adalah Z-plasty.8 Satu Z-plasty dapat berefek baik pada kontraktur
pendek seperti di pergelangan kaki, sementara beberapa Zplasty dapat
berefek baik pada kontraktur panjang dan parah seperti misalnya di aksila
. Sebuah Z-plasty berarti membuat insisi berbentuk “Z” pada kontraktur.
Bagian atas, tengah, dan bawah insisi harus sama panjangnya karena
tepi-tepinya akan ditautkan dengan posisi yang berbeda. Sudut antara
garis-garis tersebut haruslah 45 derajat atau ada risiko nekrosis pada flap.
Ketiga insisi ini membentuk dua flap: flap 1 di atas dan flap 2 di bawah,
yang terdiri dari epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.3

20
 Gambar 8. Z-plasty. 10
Y-V Plasty relatif sederhana untuk dilakukan dan direkomendasikan
untuk pita linear. Dibandingkan dengan Z-plasty, Y-V plasty tidak
membutuhkan pelemahan, yang mengurangi risiko nekrosis ujung distal.
Kontraktur dapat diperpanjang 100%, sedangkan dengan Z-plasty 60
derajat, panjang meningkat 75%. Plast Y-V juga dapat diulang secara
berdekatan yang digunakan ketika ada lembaran kontraktur yang luas.
Pasien dapat memobilisasi lebih awal pasca operasi daripada Z-plasty.8

Gambar 9. Y-V Plasty 10

b. Flap dengan dan tanpa pemanjangan jaringan

Flap kulit dapat dilakukan di permukaan sendi yang terpapar

pembebasan kontraktur akibat luka bakar. Flap kulit adalah kulit utuh
yang letaknya berdekatan, terdiri dari laporan epidermis, dermis, dan
jaringan subkutis. Satu sisinya masing mendapatkan suplai pembuluh
darah sehingga dapat dirotasi sampai 45 derajat unutk menutup sendi
yang terbuka. Karena suplai darah yang dimilikinya, flap kulit dapat
menutup tulang terbuka, saraf, dan tendon. Flap juga memiliki
kencenderungan lebih sedikit untuk rekontraksi yang memungkinkan
mereka berguna untuk menutup sendi, area yang paling rentan terjadi

21
rekontraktur. Secara umum, asal flap dari proksimal karena arteri
mengalir dari proksimal ke distal. 3
Flap bebas, lokal, dan fasciokutan telah digunakan untuk
mengobati kontraktur yang membatasi rentang pergerakan (ROM) lebih
dari 50%. Flap terutama digunakan untuk kontraktur berbentuk lembaran
lebar. Di tungkai atas, flap regional meliputi; lengan radial flap
fasciocutaneous, flap arteri interosseus posterior, flap latissimus dorsi
atau propeller flap flap baling-baling. Seringkali jaringan parut dapat
digunakan sebagai bagian dari flap, namun ada risiko potensial dari hasil
kosmetik yang buruk dan elastisitas yang berkurang.8
Ada kesulitan dengan penggunaan free flap. Free flap dibatasi oleh
jumlah kulit yang diambil dari situs donor. Situs donor ini akan
membutuhkan split skin grafts (SSG) yang dapat berpotensi menjadi
kontraktur. Diseksi pembuluh darah penerima untuk terhubung ke flap
sulit karena distorsi jaringan dari bekas luka. Flap bebas memerlukan
jaringan untuk diimpor yang memiliki warna, curah, dan tekstur yang
berbeda. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan ekspander kulit tetapi
ada risiko infeksi, iskemia kulit atau kebocoran. Selain itu, area di mana
ekspansi jaringan dapat dibatasi, terutama jika area sekitarnya terbakar.8

Gambar 10. Kontraktur palmar.A. Kontraktur telapak tangan yang

parah. B. Setelah rilis dan penempatan flap bebas lengan lateral yang
tipis. C. Enam bulan setelah rilis dan penempatan flap bebas. 11

22
c.Skin Graft
Ada dua tipe cangkok kulit, split-thickness skin grafts (STSGs) dan
full-thickness skin grafts (FTSGs). Cangkok ini sering dibutuhkan karena
pembebasan kontraktur paska luka bakar sering meninggalkan jaringan
subkutis yang terbuka. Baik STSGs maupun FTSGs mempunyai sifat
serupa: untuk bisa tergabung (take), keduanya memerlukan dasar luka
vaskuler, kontak penuh dengan dasar luka, imobilisasi sendi, dan
pencegahan infeksi. Walau demikian, karena perbedaan ketebalan,
cangkok ini memiliki sifat berbeda dan dirangkum dalam tabel berikut
ini.3

Meskipun sebagian besar luka bakar ditutupi dengan split thickness

skin grafts, luka bakar di tangan sering dikelola lebih baik dengan full
thickness grafts. Secara khusus, luka bakar pada jari dan tangan sering
lebih fungsional jika ditutupi dengan cangkok kulit ful -thickness grafts,
dan jika memungkinkan harus dikukan hal ini sejak awal. 11
1) Split-Thickness Skin Grafts (STSG)
Umumnya dipanen dari paha bagian atas, STSG terdiri dari
lapisan epidermis. Untuk kesuksesan transplantasi, cangkok
memerlukan akses ke nutrisi. Itulah mengapa cangkok dapat
ditempelkan ke jaringan terbuka, tidak ada infeksi, dan
tervaskularisasi dengan baik (termasuk lemak), namun tidak dapat
ditempelkan pada saraf, tendon, dan tulang yang terbuka. Agar

23
cangkok dapat “take” dengan baik, harus ada kontak penuh antara
cangkok dan dasar luka. Artinya, infeksi dan jendalan darah antara
cangkok dan dasar luka harus dihindari dan balutan bertekanan positif
harus digunakan selama proses penyembuhan. Anggota gerak yang
terlibat harus juga diimobilisasi sementara untuk mencegah tarikan
yang mampu memisahkan cangkok dari dasar luka. 3
STSG sangat bermanfaat karena sangat cepat diterima oleh
dasar luka. Tempat donor juga dapat beregenerasi dengan cepat,
biasanya dalam 10 hari sejak operasi. STSG, terutama dalam bentuk
cangkok kulit jala (mesh graft) juga dapat menutup daerah yang luas.
Walau demikian, STSG tidak sempurna. STSG tipis rentan
hiperpigmentasi dan dapat kurang memuaskan secara kosmetik. Selain
itu, ada kecenderungan kurang tahan lama dan lebih mudah
rekontraktur dibandingkan dengan FTSG. Karena sendi adalah tempat
pergerakan dan karena kecenderungan rekontraktur, STSG sebaiknya
tidak digunakan menutup sendi bila memungkinkan.3 STSG
dikontraindikasikan pada kondisi luka yang terinfeksi dan jaringan
penerima dengan vaskularisasi dengan buruk (misalnya tulang
kortikal, tendon tanpa peritenon). 10
Ada dua tipe STSG, yaitu cangkok lembaran dan cangkok jala.
Cangkok lembaran adalah STSG sederhana. Relatif lebih halus setelah
dipanen, hanya perlu beberapa tusukan dengan skalpel beberapa kali
sebelum ditempatkan pada dasar luka. Tusukan tersebut
memungkinkan darah yang mungkin sudah sempat terkumpul pada
dasar luka untuk keluar, mengurangi risiko jendalan darah
mengangkat cangkok.
Cangkok kulit jala adalah STSG yang telah difenestrasi oleh
mesin penjala (mesher machine) atau ditusuk berkali-kali dengan
scalpel sebelum dilekatkan pada dasar luka. Fenestrasi yang dilakukan
dengan pola berlian (DIAGRAM) memungkinkan cangkok untuk
direntangkan dan menutup area yang lebih luas. Karena cangkok ini

24
 memungkinkan kulit dari daerah donor yang sempit untuk menutup
dasar luka yang luas, cangkok ini sangat bermanfaat ketika luka bakar
terjadi secara luas. Walau demikian, cangkok kulit jala yang
menyembuh menimbulkan penampilan seperti mozaik sehingga
cangkok kulit jala harus digunakan dengan bijaksana dan jangan pada
wajah. “Lubanglubang” pada cangkok kulit jala akan menyembuh
dengan parut sehingga cenderung mengalami rekontraktur, sehingga
tidak dapat digunakan pada sendi atau lipatan fleksi.3

(a) (b)
Gambar 11. (a) Cangkok lembaran (b) Cangkok jala3
2) Full-Thickness Skin Grafts (FTSG)
Umumnya, FTSG dipanen dari abdomen dan lebih tebal dari
pada STSG karena terdiri dari epidermis dan dermis. Seperti STSG,
FTSG
juga harus diletakkan pada bed jaringan tervaskularisasi yang terbuka
dan bebas infeksi untuk menjamin keberhasilan transplantasinya.
Lebih sulit bagi cangkok ini untuk menjadi satu pada dasar luka
sepenuhnya. Menjaga kontak penuh antara cangkok dan dasar luka,
mencegah hematom, dan menghindari infeksi harus terjadi.3 FTSG

25
 memiliki kontraindikasi pada keadaan yakni sama dengan
kontraindikasi sama seperti untuk STSG dan daerah sensual dan
fungsional (misalnya wajah, tangan). 10
Kontraktur pada first web space sering terjadi setelah luka bakar
dan menyebabkan masalah signifikan dengan fungsi tangan. Meskipun
pelepasan dengan cangkok FTSG dapat berhasil, sebagian besar
pasien paling baik diobati dengan flap yang ditempatkan di ruang web
untuk mencegah kontraktur ulangan. 11

.
Gambar 12 Full-Thickness Skin Grafts3

3. Pemeliharaan Pasca Operasi

Pemeliharaan posisi yang bebaskan / dikoreksi adalah wajib sampai
graft telah menjadi stabil (biasanya 3 minggu) atau sampai margin lipatan
telah pulih. Penggunaan belat statis atau dinamis pasca operasi, diselingi
dengan rutinitas latihan terapi fisik harian diperlukan untuk menjaga
persendian dalam jangkauan gerak penuh (ROM) terutama jika menggnakan
splintage statis. Terapi ini dilanjutkan sampai graft telah matang dan
jangkauan gerak (ROM) tercapai.12
J. Pencegahan
Prinsip yang jauh lebih baik untuk mencegah terjadinya kontraktur
daripada mengobatinya. Kasus luka bakar telah menurun karena peningkatan
kesehatan dan keselamatan di tempat kerja. Pertolongan pertama sangat
penting untuk mencegah luka bakar menjalar jauh ke dalam dermis.
Pertolongan pertama harus mencakup melepas pakaian di lokasi luka bakar,

26
menempatkan bagian yang terkena di bawah keran air selama minimal 20
menit dan membungkusnya dengan cling film. 3
1. Memposisikan anggota gerak dengan luka bakar secara tepat ketika luka
bakar menyembuh akan signifikan menurunkan kecenderungan kontraktur
paska luka bakar. Bila telapak tangan terkena luka bakar, jangan dibalut
dulu. Pisahkan tangan dan jari-jari sejauh mungkin.
2. Menutup luka penting untuk mengurangi risiko infeksi & nyeri
dan melembabkan luka yang merangsang epitelisasi.
3. Bila luka bakar memerlukan waktu lebih dari 2-3 minggu untuk menutup,
cangkok kulit dini harus dipertimbangkan. Ketika luka bakar telah sembuh,
tekanan pada balutan harus dipakai siang & malam dan dilepas hanya saat
fisioterapi. Sepanjang hari dapat digunakan bidai dinamis sementara setiap
malam dipakai bidai statis.
4. Infeksi adalah faktor penting timbulnya kontraktur akibat luka bakar karena
menunda penyembuhan, yang meningkatkan pembentukan jaringan parut.
Cara menghindari infeksi pada luka antara lain: memakai balut steril,
memakai teknik steril ketika ganti balut, dan menggunakan salep atau krim
yang membunuh bakteri seperti yang didiskusikan di bawah.
5. Terakhir, pasien harus meregangkan setiap kelompok otot yang dapat
dipengaruhi oleh kontraktur akibat luka bakar tiga kali sehari selama
kurang
lebih 30 menit.

27
 BAB III
PEMBAHASAN
Diagnosis kontraktur regio hypotenar manus sinistra pada kasus ini ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan bahwa
kulit pada jari-jari penderita mulai melekat setelah penyembuhan luka bakar
akibat terkena setrika panas sekitar 2 tahun lalu sebelum masuk RS. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembentukan jaringan parut diregio
hypotenar manus sinistra.
Adapun mekanisme dasar terjadinya kontraktur disebabkan oleh aktifnya
miofibroblas (sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot
polos yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka).
Kontraksi dari miofibroblas menyebabkan luka menyusut. Miofibroblas ini
muncul pada proses awal penyembuhan luka dan membangkitkan usaha kontraksi
untuk menarik tepi luka hingga luka menyusut. Perubahan regulasi dari
miofibroblas membuatnya tetap berada dalam kulit dan terus menarik luka yang
menyebabkan munculnya jaringan parut dan kontraktur.
Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi: posisi
anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang.
Berbagai hal yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut: trauma
suhu, trauma zat kimia, trauma elektrik, post-trauma (Volkmann’s), idiopatik
(Dupuytren’s), kongenital (camptodactyly). Pada kasus dilaporkan bahwa pasien

28
memiliki riwayat trauma suhu yakni tangan kiri pasien terkena setrika panas 2
tahub lalu.
Kontraktur pasca-luka bakar adalah salah satu komplikasi umum dari luka
bakar, selain dari kelainan bentuk luka dan cacat jaringan. Tangan adalah daerah
dengan frekuensi kejadian tinggi pada cedera luka bakar. Sebuah penelitian
melaporkan bahwa hingga 39% luka bakar melibatkan ekstremitas atas, tiga
sementara pada kasus luka bakar parah, 80% kasus mengakibatkan kontraktur
tangan. Pada kasus luka bakar terjadi pada regio hypotenar tangan kiri pasien.
Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan menurut McCauley
terdapat empat (4) derajat, pada kasus ini kontraktur yang terjadi tergolong dalam
derajat III A yakni terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur
normal pada tangan dengan kontraktur fleksi.
Penanganan kasus kontraktur pada kasus ini adalah dengan release kontraktur
yang diikuti full thickness skin graft. Pembedahan yang dilakukan pada penderita
adalah untuk melepaskan kontraktur, dan menutup kekurangan kulit yang timbul
dengan full thickness skin graft (FTSG). Penutupan kekurangan kulit dilakukan
dengan FTSG karena dengan FTSG akan didapatkan hasil yang lebih baik,
terutama pada anak-anak. Kulit baru yang tumbuh akan memiliki range of motion
yang lebih baik daripada jika dilakukan split-thickness skin grafting (STSG).
Beberapa keuntungan lain FTSG dibandingkan dengan STSG adalah pada FTSG
kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil serta secara estetik lebih baik
daripada STSG. FTSG juga memiliki beberapa kekurangan antara lain hanya
dapat menutup defek yang tidak terlalu luas, serta donor terbatas pada tempat-
tempat tertentu, tidak seperti STSG yang dapat diambil donor dari daerah tubuh
mana saja. Pada kasus ini, donor berasal dari kulit pada abdomen.
Sebenarnya, terjadinya kontraktur pasca luka bakar dapat dihindari.
Pencegahan terjadinya kontraktur ini harus dilakukan seiring dengan masa
penyembuhan luka bakar dan perawatan luka yang baik. Pemakaian elastic
verband pada sendi yang terkena, dan latihan pergerakan sendi yang cukup dapat
mencegah terjadinya kontraktur pada kulit.

29
 Neovaskularisasi pada skin graft merupakan hal yang penting dalam
keberhasilan tindakan ini. Pembalutan dengan elastic verband pada pasien yang
dilakukan skin graft dilakukan hingga 3-6 bulan. Selain itu, penting untuk
menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan kegagalan skin graft, antara lain
hematoma dibawah skin graft, Pergeseran skin graft dan Infeksi

DAFTAR PUSTAKA
1. Moore KL, Agur AM, Dalley AF, Moore KL. Essential Clinical Anatomy
Fifth Edition. Wolters Kluwer Health.2015 : p 452-8
2. Perdanakusuma, DS. Surgical Management of Contracture in Head And
Neck. Annual Meeting of Indonesian Symposium on Pediatric Anesthesia
& Critical care, JW Marriot Hotel Surabaya. 2009.
3. Ledbetter K. Panduan Help Untuk Kontraktur Akibat Luka Bakar Di
Negara Berkembang. Global Help. 2015 : Hal 4-31
4. Ali F, Simmons J. Burns Contracture in Plastic Surgery A Problem Based
Approach Springer London Dordrecht Heidelberg New York. 2012 : p 41-
6
5. Primasari M. Pencegahan dan tatalaksana jaringan parut abnormal.
Jurnal Cermin Dunia Kedokteran. 2020. 47 (2) : 87-90
6. Kawilarang B. Functional Reconstruction of Post-Burn Hand
Contractures. International Journal of Medical Reviews and Case Reports.
2019;3(12):873-8.
7. Adu EJK. Management of Contractures: A Five-Year Experience at
Komfo Anokye Teaching Hospital in Kumasi. Ghana Medical Journal.
2011. 45(2):66-72.

30
8. Walsh K, Nikkhah D, Dheansa B. Burn Scar Contractures and Their
Management. Plastic and Reconstructive Surgery.2018 : 24-31
9. Ogawa R & Pribaz JJ. Diagnosis, Assessment, and Classification of Scar
Contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer
Heidelberg Dordrecht London NewYork.2010: p44-59
10. Alex Senchenkov, Ian L Valerioand Ernest K Manders. Graft in Guyuron
B, Erikson E, Persing JA. Plastic Surgery indication and practice. Sanders
Eseiver. 2009. P70-1, p95-7
11. Pederson WC. Management Of The Burned Hand in Chung KC, Gosain
AK, Gurtner GC et al. Grab Smith Plastic Surgery sevent edition. Wolters
Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. p885-8
12. Goel A, Shrivastava P. Post-Burn Scars and Scar Contractures. Indian
journal of plastic surgery: official publication of the Association of Plastic
Surgeons of India. 2010 Sep;43(Suppl):p63 -71

31