Vaksin HPV

NSW Health Indonesian
Vaksin papillomavirus manusia (HPV)

Human papillomavirus (HPV)
Lembar Informasi Orang Tua

Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin yang direkomendasikan
untuk remaja oleh Dewan Riset Kesehatan dan Medis Nasional dalam
program vaksinasi sekolah. Persetujuan yang telah ditandatangani oleh
orang tua/wali harus diberikan.
• hampir semua kasus kanker serviks
• 90% kanker dubur
Langkah Anda selanjutnya:
• 78% kanker vagina
• Dengan teliti bacalah lembar Informasi ini.
• 60% kanker oropharyngeal (kanker di bagian
• Jika Anda menginginkan anak Anda
mendapatkan vaksinasi Papillomavirus
Manusia (HPV), isilah Formulir Persetujuan • 25% kanker vulva
dan berikan Formulir Persetujuan yang telah
• 50% kanker penis
ditandatangani kepada anak Anda agar
dikembalikan ke sekolah.
Vaksinasi terhadap pria akan mencegah kutil kelamin
• Jika Anda tidak ingin anak Anda divaksinasi
HPV, jangan memberikan persetujuan. membantu melindungi wanita dari kanker serviks.
T. Bagaimana cara kerja vaksin?

T. Apa itu HPV dan bagaimana HPV ditularkan? Vaksin bekerja dengan cara memicu sistem kekebalan
tubuh untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang
Papillomavirus Manusia (HPV) adalah virus yang
umumnya menyerang baik wanita maupun pria. kekebalannya akan dapat menanganinya dengan lebih
saat berhubungan kelamin dengan seseorang yang mengurangi tingkat keparahannya secara signifikan.
mengidap virus ini. Virus ini masuk melalui celah kecil
di kulit dan tidak ditularkan melalui darah atau cairan T. Vaksin mana yang akan digunakan?
Vaksin HPV baru yang melindungi terhadap 9 tipe HPV
karena kondom tidak menutupi seluruh kulit kelamin.
Tidak semua jenis HPV akan menimbulkan gejala T. Berapa banyak dosis HPV yang dibutuhkan anak
yang terlihat. Banyak orang dengan infeksi HPV tidak saya?
menyadarinya.
Penelitian internasional menunjukkan bahwa satu
Beberapa jenis HPV dapat menyebabkan kutil di bagian dosis vaksin HPV memberikan perlindungan yang
Australian Technical Advisory Group on Immunisation

(ATAGI) (Grup Penasihat Teknis Australia untuk
-kadang menyebabkan rasa gatal atau tidak nyaman. Imunisasi) merekomendasikan agar Australia
Jenis HPV yang menyebabkan kutil disebut ‘risiko melakukan transisi ke jadwal vaksin HPV satu dosis
rendah’ karena tidak terkait dengan kanker.
Jenis HPV lainnya disebut ‘berisiko tinggi’ karena dapat Beberapa remaja yang mengalami kondisi
menyebabkan tumbuhnya sel prakanker. Sel-sel ini immunocompromised (gangguan sistem kekebalan)
dapat berubah menjadi kanker jika tidak diobati. secara signifikan direkomendasikan untuk
HPV risiko tinggi menjadi penyebab 5% dari seluruh

Human papillomavirus (HPV) vaccine Parent Information Sheet
Penderita immunocompromise yang signifikan T. Seberapa efektifkah vaksin ini?
Vaksin ini melindungi terhadap tipe HPV berisiko-

• imunodefisiensi primer atau sekunder (defisiensi tinggi yang menyebabkan 90 persen kanker serviks
menyeluruh atau parsial anti-bodi limfosit B dan pada wanita dan juga melindungi terhadap tipe HPV
limfosit T) lainnya yang menyebabkan kanker pada pria.
• infeksi HIV
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa vaksin
• penderita kanker tersebut masih menawarkan perlindungan mendekati
• transplantasi organ
diperkenalkannya program vaksinasi HPV Nasional
• penyakit autoimun
• terapi imunosupresif yang signifikan
(tidak termasuk asplenia atau hiposplenia). • kelainan serviks tingkat tinggi pada kelompok
usia yang memenuhi syarat vaksin menurun
T. Bagaimana dengan remaja yang sudah mendapat hampir 50%
satu dosis? •
Siswa yang sudah mendapatkan satu dosis vaksin berkurang sebesar 90%.
HPV tidak lagi membutuhkan dosis kedua. Mereka
dianggap sudah menerima vaksinasi sesuai jadwal Karena kanker serviks biasanya berkembang selama
dan divaksinasi penuh.
mengurangi kanker serviks tidak akan terlihat selama
Skrining serviks teratur (yang sebelumnya disebut beberapa waktu.
Pap smears) masih penting bagi wanita yang sudah Angka kejadian kanker serviks telah menurun secara
divaksinasi, karena vaksin HPV tidak melindungi
signifikan sejak Program Skrining Serviks Nasional
terhadap semua tipe HPV yang dapat menyebabkan
kanker serviks. Semua wanita dari usia 25 tahun
Human Papilloma Virus (HPV) diperkenalkan pada
yang pernah aktif secara seksual harus menjalani tes
tahun 2007.
Skrining Serviks setiap 5 tahun, terlepas dari status
vaksinasi HPV mereka. T. Bagaimana jika saya lebih suka menunggu sampai
anak saya lebih tua?
Vaksinasi HPV paling efektif jika diberikan kepada

T. Siapa yang harus divaksinasi? remaja sebelum mereka menjadi aktif secara seksual.
Vaksin ini hanya dapat diberikan di sekolah jika Anda
Semua siswa di Kelas 7 dan Intensive English Centre mengembalikan formulir persetujuan asli saat anak
Anda berada di sekolah. Jika Anda memilih untuk
harus menerima jadwal satu dosis vaksin HPV. Untuk
perlu mengaturnya dengan dokter umum Anda atau
masyarakat lokal Anda di.1300 066 055. apoteker imunisasi.
T. Siapa yang tidak boleh divaksinasi? Jika vaksinasi diberikan melalui dokter umum atau
akan dikenakan biaya konsultasi.

• sedang atau mungkin hamil
T. Zat aditif apa yang terkandung dalam
•
mendapatkan satu dosis vaksin sebelumnya
Vaksin ini mengandung ragi, aluminium adjuvant,
•
sodium khlorida, L-histidin, polisorbat dan sodium
mendapatkan suatu komponen vaksin (tercantum
borat. Zat aditif (bahan tambahan) dimasukkan di
di bawah ini)
dalam vaksin dalam jumlah yang sangat kecil, baik
• untuk membantu vaksin bekerja maupun sebagai
bahan pengawet.
2
T. Seberapa amankah vaksin?

vaksinasi mereka sendiri dan harus melengkapi
Vaksin di Australia sangat aman dan harus lolos uji dan menanda tangani Consent Form (Formuir
keselamatan yang sangat ketat sebelum diizinkan Persetujuan) dimana ‘Orang Tua/Wali’ diindikasikan.
untuk digunakan oleh Badan Administrasi Barang- Persetujuan dapat ditarik setiap saat dengan
Barang Terapi (Therapeutic Goods Administration memberi pemberitahuan penarikan persetujuan
kepada sekolah atau dengan menelepon sekolah
vaksin ketika sudah digunakan. untuk menarik persetujuan.
T. Apakah akibat samping dari vaksinasi? T. Haruskah vaksin tersebut diberikan kepada
Efek samping pada umumnya ringan dan biasanya pelajar perempuan yang sedang atau mengira
dirinya mungkin sedang hamil?
tempat dilakukannya suntikan. Efek samping serius Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau
amat sangat jarang terjadi. Orang tua NSW yang mengira dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh
ditindaklanjuti pada masa setelah vaksinasi HPV
menanyai pelajar perempuan apakah mereka sedang
efek samping ringan sementara hanya 0.5% yang atau kemungkinan sedang hamil.
memerlukan perhatian medis. Informasi lebih lanjut
tentang efek samping tersedia dalam Informasi Obat Jika seorang pelajar menjawab ya terhadap
Konsumen (CMI) untuk vaksin yang tersedia dari pertanyaan ini, ia tidak akan divaksinasi. Pelajar ini
www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination. Orang akan didesak untuk segera membicarakan masalah
tua yang khawatir tentang efek samping setelah tersebut dengan orang tua/walinya dan mencari
vaksinasi sebaiknya menghubungi GP (dokter umum) bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak
mereka yang juga harus membuat laporan ke unit untuk mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang
kesehatan masyarakat setempat. akan memberi petunjuk, dukungan dan bimbingan.
T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis? T. Apa yang dapat saya lakukan jika anak saya
ketinggalan vaksinasi di sekolah karena sakit atau
Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang absen pada hari kunjungan perawat?
bisa menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak
ditangani dengan cepat. Ini sangat jarang terjadi
sesudah vaksinasi. Para perawat imunisasi sekolah susulan harus dilakukan sesegera mungkin. Beberapa
sepenuhnya terlatih untuk menangani anafilaksis.
orang tua harus menghubungi dokter umum atau
T. Apakah putri saya masih perlu skrining serviks? apoteker setempat untuk mengatur vaksinasi.
Ya. Skrining serviks teratur (yang sebelumnya T. Bagaimana saya dapat mengakses rekam
disebut Pap smears) masih penting bagi wanita
melindungi terhadap semua tipe HPV yang dapat Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan diunggah
menyebabkan kanker serviks. ke Australian Immunisation Register (AIR) sehingga
dapat ditautkan dengan riwayat imunisasi anak Anda
Semua wanita dari usia 25 tahun yang pernah aktif
yang ada.
secara seksual harus menjalani tes Skrining Serviks
Orang tua dapat meminta salinan Pernyataan Riwayat
mereka. Imunisasi AIR anak mereka kapan saja hingga anak
mereka berusia 14 tahun, dan siswa berusia 14 tahun
T. Bagaimana jika anak saya menderita asma dan
ke atas dapat meminta pernyataan riwayat imunisasi
minum cortisone dan prednisone menggunakan
mereka sendiri, sebagai berikut:
“penghisap”?
• menggunakan akun online Medicare melalui
Vaksin ini bisa diberikan dengan aman kepada orang myGov my.gov.au/
yang menderita asma tak peduli obat apapun yang ia
minum. • menggunakan aplikasi Medicare Express Plus App
www.servicesaustralia.gov.au/express-plus-
T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan apakah mobile-apps
persetujuan dapat ditarik kembali?
• menelepon AIR General Inquiries Line di
Hanya orang tua/wali yang dapat menyetujui 1800 653 809.
T. Apa yang akan terjadi dengan informasi anak

saya?
Informasi yang Anda berikan pada Formulir
Persetujuan tunduk pada perlindungan kerahasiaan
dan privasi yang ketat yang termaktub dalam
perundangan NSW dan Commonwealth (lihat
Pernyataan Privasi terlampir).
Informasi ini akan dimasukkan ke dalam register

imunisasi NSW Health dan kemudian diunggah ke
Australian Immunization Register (AIR) sehingga
dapat ditautkan ke riwayat imunisasi anak Anda yang
sudah ada dan dapat dilihat di MyGov.
Siswa perempuan yang menerima vaksin HPV -

dengan menandatangani Formulir Persetujuan, Anda
setuju untuk mengungkapkan informasi kesehatan
anak Anda berkenaan dengan Daftar Program
Skrining Serviks Nasional di masa depan.
T. Di mana saya bisa mendapatkan informasi lebih

lanjut tentang imunisasi sekolah?
• dengan mengunjungi situs web NSW Health di

www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination
• dengan menghubungi unit kesehatan masyarakat
setempat di 1300 066 055.
Human papillomavirus (HPV) vaccine

Parent Information Sheet
5
Indonesian
K
Persetujuan untuk Vaksinasi HPV
U
Diisi oleh Orang Tua/Wali. Silakan tulis dengan huruf BESAR menggunakan tinta hitam atau biru.
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi
T
1. Data Siswa
lokal terjadi di tempat suntikan
Nama Belakang
• Simpan rekam data ini, karena mungkin Anda diminta • Letakkan kain basah yang dingin di tempat
N
untuk memberikan informasi ini di kemudian hari. dilakukannya injeksi untuk memulihkan kelembutan.
• Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan secara • Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit. Nama Depan
H
otomatis diunggah ke Australian Immunization
• Minumlah banyak cairan.
U TO rsetuj
Register (AIR). Anda mungkin ingin memberi tahu
GP Anda mengenai tanggal vaksinasi.
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kelas
Tak tentu/
n
/ / L P Interseks/
a
Tidak ditentukan
Nama Sekolah
u
N
Nomor Medicare
Nomor di samping nama anak
Anda pada kartu Medicare
O e
2.Status Kepribumian
p .
Bukan Ya, Aborigin Ya, Penduduk Pribumi Ya keduanya, baik Aborigin maupun Penduduk
s
Cisi for hasa I i
Pribumi Selat Torresv
l i r r
3. Data Diri Anda – Orang Tua atau Wali Sah
u g
Saya telah membaca dan memahami informasi yang Saya menyatakan, sejauh yang saya ketahui, bahwa anak saya:
g
diberikan berkaitan dengan manfaat dan kemungkinan
1. Belum pernah menunjukkan reaksi alergi obat
akibat samping vaksin HPV.
m n
Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya, yang
disebutkan di atas, untuk menerima satu dosis vaksin HPV
komponen vaksin yang terdapat dalam brosur
dan setuju untuk mengungkapkan informasi kesehatan
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi anak saya untuk keterkaitan di masa mendatang dengan Informasi untuk Anda dan anak Anda terlampir
lokal terjadi di tempat suntikan National Cervical Screening Program Register (Daftar 3. Tidak sedang hamil.
Program Skrining Serviks Nasional).
• Simpan rekam data ini, karena mungkin Anda diminta • Letakkan kain basah yang dingin di tempat Nama Orang Tua/Wali (mis. JOHN SMITH)
a
• Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan secara • Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit.
n
a b
Register (AIR). Anda mungkin ingin memberi tahu Alamat Rumah (mis. 5 SMITH LANE)
l ak a m
Si l
Suburb Kode Pos
a
Nomor Ponsel Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)
d 220730-2-10
Tanda tangan Orang Tua/Wali Tanggal
/ /
K
Rekam Vaksinasi HPV Orang Tua/Wali Rekam Vaksinasi HPV
U
Rekam Vaksinasi HPV DOSIS 1
T
Diisi oleh Orang Tua/Wali Diisi oleh Orang Tua/Wali
Nama Murid (mis. JANE SMITH) Nama Murid (mis. JANE SMITH)
N
U TO rsetuj H
HANYA DIISI PETUGAS HANYA DIISI PETUGAS
n
Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin DOSIS 1 Tangan Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin
a
Kiri
:
u
Kanan
Kanan :
Tanda tangan Perawat Tanggal
N
/
/
O p e .
Catatan Perawat
s
Cisi for hasa I
u l i r g r i
Absen
g
Menolak
m n
Tidak sehat
Tidak menandatangani
Menarik persetujuan
Lainnya
a n b a
l ak a m
Si d a l
NSW Health Indonesian Lembar Informasi Orang Tua
Vaksin Difteri, Tetanus, dan Pertusis

(dTpa)
Diphtheria, tetanus and pertussis (dTpa) vaccine
Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin (kadang-kadang tusukan pada kulit yang tak diperhatikan yang
yang direkomendasikan untuk remaja oleh Dewan terkontaminasi dengan tanah, debu atau kotoran binatang).
Riset Kesehatan dan Medis Nasional dalam Batuk rejan menular ke orang lain melalui tetesan dari batuk
program vaksinasi sekolah. Persetujuan yang telah atau bersin. Jika tidak diobati, penderita batuk rejan bisa
ditandatangani oleh orang tua/wali harus diberikan. menularkannya ke orang lain sampai selama 3 minggu sejak
mulainya batuk.
Langkah Anda selanjutnya T. Bagaimana cara kerja vaksin?

Vaksin bekerja dengan cara memicu sistem kekebalan tubuh
• Dengan teliti bacalah lembar Informasi ini. untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang sudah divaksinasi
• Jika Anda menginginkan anak Anda mendapatkan terinfeksi virus tersebut, sistem kekebalannya akan dapat
vaksinasi difteri, tetanus, dan batuk rejan, isilah menanganinya dengan lebih efektif, mencegah perkembangan
Formulir Persetujuan dan berikan Formulir penyakit tersebut atau mengurangi tingkat keparahannya
Persetujuan yang telah ditandatangani kepada secara signifikan.
anak Anda agar dikembalikan ke sekolah.
• Jika Anda TIDAK menginginkan anak Anda
T. Seberapa efektifkah vaksin ini?
mendapatkan vaksinasi difteri, tetanus, dan batuk Vaksin ini sangat efektif mencegah difteri dan tetanus dan
rejan, JANGAN mengisi apapun atau kembalikan sekitar 80% efektif mencegah batuk rejan.
Formulir Persetujuan tersebut.
T. Berapa dosis vaksin yang diperlukan anak saya
agar terlindungi?
Satu dosis vaksin dTpa diperlukan untuk melindunginya dari
difteri, tetanus dan batuk rejan hingga awal dewasa.
T. Apa difteri, tetanus dan batuk rejan itu?
Difteri adalah infeksi bakteri yang menular dan berpotensi T. Siapa yang harus divaksinasi?
mengancam kehidupan, yang menyebabkan kesulitan bernafas, Semua remaja harus mendapatkan 1 dosis vaksin dTpa untuk
gagal jantung dan kerusakan syaraf. melindungi mereka dari difteri, tetanus dan batuk rejan. Vaksin
Tetanus adalah penyakit sistem syaraf yang parah, seringkali booster (pendukung) ini sangat penting untuk menjaga kekebalan
fatal. Orang menderita kejang otot mendadak yang menyakitkan tubuh sampai usia dewasa setelah vaksin batuk rejan-difteri-
dan parah, kejang-kejang dan kejang mulut. Komplikasi termasuk tetanus sebelumnya diberikan pada masa kanak-kanak. Siswa
pneumonia, patah tulang (dari kejang otot), gagal napas dan yang telah menerima vaksin difteri-tetanus (ADT) di masa lalu
serangan jantung. dapat menerima vaksin dTpa untuk juga melindungi mereka dari
Pertussis (Batuk Rejan) adalah penyakit bakteri yang sangat batuk rejan.
menular yang menyebabkan serangan batuk. Remaja dan orang
dewasa bisa menderita batuk yang mengganggu sampai selama
T. Siapa yang tidak boleh divaksinasi?
3 bulan. Serangan batuk yang parah bisa menyebabkan muntah, Vaksin dTpa tidak boleh diberikan kepada orang yang:
patah rusuk, pecahnya pembuluh darah dan hernia. Komplikasi • pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu dosis
pada bayi termasuk pneumonia, kejang dan kerusakan otak vaksin sebelumnya;
(hypoxic encephalopathy).
• pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan suatu
T. Bagaimana difteri, tetanus dan batuk rejan komponen vaksin (tercantum di halaman sebalik).
menular?
T. Bagaimana jika saya memilih menunggu sampai
Bakteri Difteri bisa hidup di mulut, hidung, tenggorokan atau kulit anak saya lebih tinggi umurnya?
dari penderita. Orang dapat tertular difteri dengan menghirup
Vaksin dTpa hanya dapat diberikan di sekolah dengan
bakteri saat bernafas setelah seorang penderita batuk atau
mengembalikan formulir persetujuan yang telah ditandatangani
bersin. Orang juga dapat tertular difteri dari kontak dekat
saat anak Anda berada di Intensive English Centre (Pusat
dengan apapun yang dikeluarkan penderita dari mulut, hidung,
Bahasa Inggris Intensif) atau di Kelas 7. Jika Anda memilih
tenggorokan atau kulit.
untuk menunggu sampai anak Anda lebih besar, Anda perlu
Tetanus disebabkan oleh bakteri yang terdapat di tanah dan mengaturnya dengan GP Anda.
infeksi bisa terjadi karena luka besar atau luka kecil
NSW Health Diphtheria, tetanus and pertussis (dTpa) vaccine Halaman 2
T. Seberapa amankah vaksin? T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada

Vaksin di Australia sangat aman dan harus lolos uji keselamatan pelajar perempuan yang sedang atau mengira
yang sangat ketat sebelum diizinkan untuk digunakan oleh dirinya mungkin sedang hamil?
Badan Administrasi Barang-Barang Terapi (Therapeutic Goods Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau mengira
Administration atau TGA). Selain itu, TGA memonitor keamanan dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh divaksinasi. Pada hari
vaksin ketika sudah digunakan. klinik perawat vaksinasi akan menanyai pelajar perempuan
apakah mereka sedang atau kemungkinan sedang hamil.
T. Vaksin ini mengandung zat aditif apa?
Jika seorang pelajar menjawab ya terhadap pertanyaan ini, ia
Vaksin ini mengandung aluminium hidroksida dan fosfat, turunan tidak akan divaksinasi. Pelajar ini akan didesak untuk segera
formaldehida, polisorbat 80 dan glycin serta terpajan bahan membicarakan masalah tersebut dengan orang tua/walinya dan
turunan sapi selama pembuatan. mencari bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak untuk
mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang akan memberi
T. Apakah akibat samping dari vaksinasi?
petunjuk, dukungan dan bimbingan.
Akibat samping pada umumnya ringan dan biasanya
menyebabkan bercak kemerahan, nyeri dan bengkak di tempat T. Apa yang dapat saya lakukan jika anak saya
dilakukannya injeksi atau demam. Akibat samping serius amat ketinggalan vaksinasi di sekolah karena sakit atau
sangat jarang terjadi. Informasi lebih lanjut tentang efek samping absen pada hari kunjungan perawat?
tersedia dalam Informasi Medis Konsumen (CMI) untuk vaksin
Anda harus menghubungi dokter lokal Anda dan minta jadwal
yang tersedia dari www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination.
vaksinasi untuk anak Anda.
Orang tua yang peduli dengan efek samping setelah vaksinasi
harus menghubungi GP (dokter umum) mereka yang juga harus T. Bagaimana saya dapat mengakses rekam
membuat laporan ke unit kesehatan masyarakat setempat. data vaksinasi?
T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis? Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan diunggah ke
Australian Immunisation Register (AIR) sehingga dapat ditautkan
Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang bisa
dengan riwayat imunisasi anak Anda yang ada.
menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak ditangani
dengan cepat. Ini sangat jarang terjadi sesudah vaksinasi. Para Orang tua dapat meminta salinan Pernyataan Riwayat Imunisasi
perawat imunisasi sekolah sepenuhnya terlatih untuk menangani AIR anak mereka kapan saja hingga anak mereka berusia
anafilaksis. 14 tahun, dan siswa berusia 14 tahun ke atas dapat meminta
pernyataan riwayat imunisasi mereka sendiri, sebagai berikut:
T. Bagaimana jika anak saya menunjukkan
reaksi yang parah terhadap vaksin Triple Antigen
myGov my.gov.au/
atau vaksin DTP yang pernah diterima ketika masih
bayi? • menggunakan aplikasi Medicare Express Plus App
Jika anak Anda tidak menunjukkan reaksi alergi parah atau reaksi www.humanservices.gov.au/individuals/subjects/
anafilaksis langsung terhadap vaksin sebelumnya, aman bagi express-plus-mobile-apps
anak Anda untuk mendapatkan vaksin dTpa. • menelepon AIR General Inquiries Line di 1800 653 809.
T. Bagaimana jika anak saya menderita asma dan T. Apa yang akan terjadi dengan informasi
minum cortisone dan prednisone menggunakan anak saya?
“penghisap”? Informasi yang Anda berikan pada Formulir Persetujuan tunduk
Vaksin dTpa bisa diberikan dengan aman kepada orang yang pada perlindungan kerahasiaan dan privasi yang ketat yang
menderita asma tak peduli obat apapun yang ia minum. termaktub dalam perundangan NSW dan Commonwealth (lihat
Pernyataan Privasi terlampir). Informasi ini akan dimasukkan ke
T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan dalam register imunisasi NSW Health dan kemudian diunggah ke
apakah persetujuan dapat ditarik kembali? Australian Immunization Register (AIR) sehingga dapat ditautkan
Hanya orang tua/wali yang dapat menyetujui vaksinasi bagi ke riwayat imunisasi anak Anda yang sudah ada dan dapat dilihat
siswa berusia kurang dari 18 tahun. Siswa berusia 18 tahun di MyGov.
ke atas dapat menyetujui vaksinasi mereka sendiri dan harus
melengkapi dan menanda tangani Consent Form (Formuir T. Di mana saya bisa mendapatkan informasi lebih
Persetujuan) dimana ‘Orang Tua/Wali’ diindikasikan. lanjut tentang imunisasi sekolah?
Persetujuan dapat ditarik setiap saat dengan memberi Informasi lebih lanjut bisa diperoleh:
pemberitahuan penarikan persetujuan kepada sekolah atau
dengan menelepon sekolah untuk menarik persetujuan.
setempat di 1300 066 055
September 2022 © NSW Ministry of Health. SHPN (HP NSW) 220728-1-10

Indonesian
Persetujuan untuk Vaksinasi Difteri,

Tetanus dan Batuk Rejan (dTpa)
1. Data Siswa
Nama Belakang
U K
Nama Depan
T
N
Tak tentu/
/ / 2 0 L P Interseks/
U TOHrsetuju
Tidak ditentukan
Nama Sekolah
an
Nomor Medicare
N
nda pada kartu Medicare
A
O e .
p s
Cisi for hasa
Selat Torres Pribumi Selat Torresv
l i r ri
g
u g
Saya telah membaca dan memahami informasi Saya menyatakan, sejauh yang saya ketahui, bahwa anak saya:
m n
yang diberikan berkaitan dengan manfaat dan 1. Belum pernah menunjukkan reaksi alergi obat
I
kemungkinan akibat samping vaksin Difteri, Tetanus (anafilaktik) setelah divaksinasi.
dan Batuk Rejan (dTpa).
2. Tidak memiliki kepekaan anafilaktik terhadap
Dengan ini saya memberikan persetujuan untuk komponen vaksin yang terdapat dalam brosur
anak saya, yang namanya tertera di atas, untuk Informasi untuk Anda dan anak Anda terlampir
mendapatkan satu dosis vaksin Difteri, Tetanus dan
3. Tidak sedang hamil.
a
Batuk Rejan (dTpa).
kan b
Nama Orang Tua/Wali (mis. JOHN SMITH)
S i l a l a m
da
Alamat Rumah (mis. 5 SMITH LANE)
Suburb Kode Pos
Nomor Ponsel Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)
220728-2-10 / / 2 0
Orang Tua/Wali Rekam Vaksinasi Difteri, Tetanus
Rekam Vaksinasi dTpa dan Batuk Rejan (dTpa)
Rekam Vaksinasi dTpa

K
T U
N
U TOHrsetuju
Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin
Kanan : Kanan :
/ 2 0 an
/ 2 0
O N p e s .
Cisi for hasa
Catatan Perawat
Alasan tidak divaksinasi
l i r g ri
Absen
Menolak
Tidak sehat
m u I n g
Apa yang harus dilakukan
setelah vaksinasi
Apa yang harus dilakukan jika reaksi
lokal terjadi di tempat suntikan
• Simpan rekam data ini, karena mungkin Anda diminta
untuk memberikan informasi ini di kemudian hari.
a
Menarik persetujuan • Letakkan kain basah yang dingin di tempat
n
• Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan secara
b
dilakukannya injeksi untuk memulihkan kelembutan.
a
Lainnya otomatis diunggah ke Australian Immunization
•
k
Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit.
a m
• Minumlah banyak cairan..
l
S i l a
da Jika anak Anda menunjukkan reaksi yang mengkhawatirkan Anda, segera hubungi dokter lokal Anda.
Vaksin varicella (cacar air)

Varicella (chickenpox) vaccine
Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin divaksinasi terinfeksi virus tersebut, sistem kekebalannya
yang direkomendasikan untuk remaja oleh Dewan akan dapat menanganinya dengan lebih efektif, mencegah
Riset Kesehatan dan Medis Nasional dalam perkembangan penyakit tersebut atau mengurangi tingkat
program vaksinasi sekolah. Persetujuan yang telah keparahannya secara signifikan.
ditandatangani oleh orang tua/wali harus diberikan. T. Seberapa efektifkah vaksin ini?
Satu dosis vaksin cacar air 80-85% efektif dalam mencegah
Langkah Anda selanjutnya cacar air dan sangat efektif melawan penyakit parah.
• Dengan teliti bacalah lembar Informasi ini. T. Siapa yang harus divaksinasi?
• Jika Anda menginginkan anak Anda mendapatkan
Semua siswa sampai umur 14 tahun harus mendapatkan 1
vaksinasi varicella, isilah Formulir Persetujuan
dosis vaksin cacar air, kecuali jika mereka sebelumnya telah
dan berikan Formulir Persetujuan yang telah
ditandatangani kepada anak Anda agar divaksinasi (biasanya ketika berumur 18 bulan) atau pernah
dikembalikan ke sekolah. menderita sakit cacar air. Murid-murid yang berumur 14 tahun
atau lebih harus mendapatkan dua dosis vaksin cacar air
mendapatkan vaksinasi varicella, JANGAN mengisi yang diberikan setidaknya dengan jeda 1-2 bulan oleh dokter
apapun atau kembalikan Formulir Persetujuan tersebut. mereka.
Vaksin cacar air tidak boleh diberikan kepada orang yang:
• pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu
T. Apa itu Varicella (cacar air)?
dosis vaksin sebelumnya
Cacar Air adalah infeksi yang sangat menular yang disebabkan
oleh virus varicella-zoster. Biasanya ini merupakan penyakit
komponen vaksin (tercantum di halaman sebalik)
ringan berjangka pendek pada anak-anak yang sehat dengan
gejala seperti demam, ingusan, pada umumnya merasa • sedang hamil (kehamilan harus dihindari selama 28 hari
tidak enak badan dan ruam kulit yang kemudian melepuh. setelah vaksinasi)
Namun penyakit ini lebih parah pada orang dewasa dan dapat • telah menerima transfusi darah/injeksi imunoglobulin dalam
menyebabkan sakit serius dan bahkan fatal pada orang‑orang waktu 12 bulan sebelumnya.
yang menderita imunosupresi. Satu dari 4.000 kasus akan • telah mendapatkan vaksin hidup dalam 4 minggu terakhir
mengalami kehilangan gerakan otot secara mendadak (misalnya: MMR (campak, gondok, rubella), BCG (tuberkulosis)
(ataksia serebelar akut) sementara satu dari 100.000 kasus atau demam kuning
akan mengalami peradangan otak (ensefalitis). Infeksi selama
• mengalami gangguan kekebalan, misalnya:
kehamilan dapat menyebabkan kelainan bawaan pada bayi,
i. orang dengan HIV/AIDS;
termasuk jaringan parut kulit dan cacat anggota tubuh.
ii. orang yang mendapatkan pengobatan imunosupresif
T. Bagaimana cacar air menular? dosis tinggi, misalnya kemoterapi, terapi radiasi, atau
Pada tahap awal penyakit ini, virus menular lewat batuk. Pada corticosteroids oral dosis tinggi.
tahap selanjutnya dari penyakit ini, virus menular lewat kontak
iii. orang yang menderita imunokompromi termasuk
langsung dengan cairan pada lepuhan. Infeksi ini sangat
lymfoma, leukaemia atau keganasan pada umumnya.
mudah menulari orang-orang yang tidak pernah sakit cacar
air atau yang tidak pernah mendapatkan imunisasi. Orang T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis?
menularkan penyakit ini mulai dari satu atau dua hari sebelum Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang bisa
keluarnya ruam (yakni, selama tahap ingusan) dan sampai menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak ditangani
pada lima hari sesudahnya (ketika lepuhan telah membentuk dengan cepat. Ini sangat jarang terjadi sesudah vaksinasi.
kerak atau kudis). Para perawat imunisasi sekolah sepenuhnya terlatih untuk
T. Bagaimana cara kerja vaksin? menangani anafilaksis.
untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang sudah
NSW Health Varicella (chickenpox) vaccine Halaman 2
T. Apa yang harus saya lakukan jika saya tidak T. Bagaimana jika anak saya menderita
memiliki rekam data atau tidak ingat apakah anak asma dan minum cortisone dan prednisone
saya pernah menderita atau sudah mendapatkan menggunakan “penghisap”?
vaksin cacar air? Vaksin cacar air bisa diberikan dengan aman kepada orang
Anak-anak dan orang dewasa bisa divaksinasi secara aman yang menderita asma tak peduli obat apapun yang ia minum.
dengan vaksin cacar air jika sejarah penyakit cacar air tidak
T. Dapatkah saya menarik persetujuan?
diketahui, atau jika tidak ada bukti yang jelas tentang vaksinasi
Persetujuan dapat ditarik setiap saat dengan memberi
dengan vaksin cacar air sebelumnya.
T. Zat aditif apa yang terkandung dalam vaksin dengan menelepon sekolah untuk menarik persetujuan.
cacar air?
T. Apa yang harus saya lakukan jika anak saya
Vaksin ini mengandung sukrosa, gelatin babi terhidrolisis, urea,
ketinggalan vaksinasi di sekolah karena sakit atau
monosodium glutamat, komponen residu dari sel-sel MRC‑5,
absen pada hari kunjungan perawat?
turunan neomycin dan serum sapi. Zat aditif dimasukkan
di dalam vaksin dalam jumlah yang sangat kecil, baik untuk
vaksinasi untuk anak Anda.
membantu vaksin bekerja maupun sebagai bahan pengawet.
Vaksin itu terpajan bahan turunan sapi selama pembuatan. T. Bagaimana saya dapat mengakses rekam
T. Seberapa amankah vaksin? data vaksinasi?
Vaksin di Australia sangat aman dan harus lolos uji Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan diunggah ke
keselamatan yang sangat ketat sebelum diizinkan untuk Australian Immunisation Register (AIR) sehingga dapat
digunakan oleh Badan Administrasi Barang-Barang Terapi ditautkan dengan riwayat imunisasi anak Anda yang ada.
(Therapeutic Goods Administration atau TGA). Selain itu, TGA Orang tua dapat meminta salinan Pernyataan Riwayat
memonitor keamanan vaksin ketika sudah digunakan. Imunisasi AIR anak mereka kapan saja hingga anak mereka
berusia 14 tahun, dan siswa berusia 14 tahun ke atas dapat
T. Apakah akibat samping dari vaksinasi cacar air? meminta pernyataan riwayat imunisasi mereka sendiri, sebagai
Akibat samping pada umumnya ringan dan biasanya berikut:
menyebabkan bercak kemerahan, nyeri dan bengkak di tempat
dilakukannya injeksi atau demam. Akibat samping serius
myGov my.gov.au/
amat sangat jarang terjadi. Informasi lebih lanjut tentang
• menggunakan aplikasi Medicare Express Plus App
efek samping tersedia dalam Informasi Medis Konsumen
www.humanservices.gov.au/individuals/subjects/
(CMI) untuk vaksin yang tersedia dari www.health.nsw.gov.
express-plus-mobile-apps
au/schoolvaccination. Orang tua yang peduli dengan efek
samping setelah vaksinasi harus menghubungi GP (dokter • menelepon AIR General Inquiries Line di 1800 653 809.
umum) mereka yang juga harus membuat laporan T. Apa yang akan terjadi dengan informasi
ke unit kesehatan masyarakat setempat. anak saya?
T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada Informasi yang Anda berikan pada Formulir Persetujuan
pelajar perempuan yang sedang atau mengira tunduk pada perlindungan kerahasiaan dan privasi yang ketat
dirinya mungkin sedang hamil? yang termaktub dalam perundangan NSW dan Commonwealth
Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau mengira (lihat Pernyataan Privasi terlampir). Informasi ini akan
dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh divaksinasi. Pada hari dimasukkan ke dalam register imunisasi NSW Health dan
klinik perawat vaksinasi akan menanyai pelajar perempuan kemudian diunggah ke Australian Immunization Register (AIR)
apakah mereka sedang atau kemungkinan sedang hamil. sehingga dapat ditautkan ke riwayat imunisasi anak Anda yang
Jika seorang pelajar menjawab ya terhadap pertanyaan ini, ia sudah ada dan dapat dilihat di MyGov.
tidak akan divaksinasi. Pelajar ini akan didesak untuk segera
membicarakan masalah tersebut dengan orang tua/walinya
dan mencari bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak
untuk mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang akan Informasi lebih lanjut bisa diperoleh:
memberi petunjuk, dukungan dan bimbingan. • dengan mengunjungi situs web NSW Health di
Siswi yang telah menerima vaksin cacar air tidak boleh hamil www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination
selama 28 hari setelah vaksinasi. • dengan menghubungi unit kesehatan masyarakat

Indonesian
Persetujuan untuk
Vaksinasi Varicella (Cacar Air)
1. Data Siswa
K
Nama Belakang
U
Nama Depan
N T
Tak tentu/
U TOHrsetuju
/ / 2 0 L P Interseks/
Tidak ditentukan
Nama Sekolah
a n
Nomor Medicare
N
A
O
e
Ya, Penduduk Pribumi Ya keduanya, baik Aborigin maupun Penduduk
.
Bukan Ya, Aborigin
p
s
Cisi formhasa In
l i r r i
u gg
kemungkinan akibat samping vaksin Cacar Air (anafilaktik) setelah divaksinasi.
(Varicella).
anak saya, yang namanya tertera di atas, untuk Informasi untuk Anda dan anak Anda terlampir
mendapatkan satu dosis vaksin Cacar Air (Varicella).
a n b a
i l ak am
l
S d a Suburb
Nomor Ponsel
Kode Pos
Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)
220733-2-10
/ / 2 0
Rekam Vaksinasi Varicella
(Cacar Air) Orang Tua/Wali Rekam Vaksinasi Varicella (Cacar Air)
Rekam Vaksinasi Varicella (Cacar Air)
K
HANYA DIISI PETUGAS
T U HANYA DIISI PETUGAS
N
U TOHrsetuju
: :
n
Kanan Kanan
/ 2 0 a
/ 2 0
O N p e s .
Cisi formhasa In
Catatan Perawat
l i r g r i
u g
Absen
Menolak
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi
Tidak sehat
setelah vaksinasi lokal terjadi di tempat suntikan
Tidak menandatangani • Simpan rekam data ini, karena mungkin Anda diminta
Menarik persetujuan • Letakkan kain basah yang dingin di tempat
a
•
n
Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan secara dilakukannya injeksi untuk memulihkan kelembutan.
Lainnya
a b
• Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit.
k
GP Anda mengenai tanggal vaksinasi. • Minumlah banyak cairan.
Si l a l am
a
Jika anak Anda menunjukkan reaksi yang mengkhawatirkan Anda, segera hubungi dokter lokal Anda.
d
Vaksin Hepatitis B
Hepatitis B vaccine
Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin T. Seberapa efektifkah vaksin ini?

yang direkomendasikan untuk remaja oleh Dewan
Vaksin hepatitis B sangat efektif dalam memberikan
Riset Kesehatan dan Medis Nasional dalam
perlindungan terhadap infeksi hepatitis B.
program vaksinasi sekolah. Persetujuan yang telah
ditandatangani oleh orang tua/wali harus diberikan. T. Berapa banyak dosis yang diperlukan untuk
rangkaian ini?
Di Pusat Studi Bahasa Inggris Intensif, vaksin hepatitis B akan
Langkah Anda selanjutnya diberikan dalam rangkaian 2 dosis dengan dosis kedua diberikan
• Dengan teliti bacalah lembar Informasi ini. 4 sampai 6 bulan sesudah yang pertama.
• Jika Anda menginginkan anak Anda mendapatkan T. Akankah anak saya terlindungi dari
vaksinasi hepatitis B, isilah Formulir Persetujuan hepatitis B jika ia hanya menerima satu dosis
dan berikan Formulir Persetujuan yang telah vaksin hepatitis B?
ditandatangani kepada anak Anda agar
dikembalikan ke sekolah. Tidak. Remaja (berumur 11 – 15 tahun) membutuhkan 2 dosis
vaksin dewasa untuk terlindungi dari penyakit hepatitis B.
mendapatkan vaksinasi difteri, tetanus, dan batuk T. Siapa yang harus divaksinasi?
rejan, JANGAN mengisi apapun atau kembalikan
Semua murid umur 11 - 15 tahun harus mendapatkan 2 dosis
Formulir Persetujuan tersebut.
vaksin hepatitis B untuk orang dewasa kecuali jika mereka telah
menerima serangkaian vaksin tersebut ketika masih bayi/anak.
Murid berusia 16 tahun ke atas harus menerima 3 dosis vaksin
T. Apakah penyakit hepatitis B? untuk anak2. Dua dosis pertama dapat diberikan di sekolah dan
kemudian surat akan diberikan untuk dibawa ke dokter mereka
Hepatitis B adalah penyakit karena virus yang menyebabkan untuk menyelesaikan rangkaian vaksinasi.
gejala-gejala seperti demam, penyakit kuning dan rasa tidak
nyaman dan dapat mengarah kepada cirrhosis atau kanker T. Siapa yang tidak boleh divaksinasi?
hati. Orang-orang tertentu bisa menderita penyakit hepatitis Vaksin Hepatitis B tidak boleh diberikan kepada mereka yang:
B dan tidak sadar bahwa ia terinfeksi. Orang-orang ini dapat
menularkan penyakitnya tanpa mengetahuinya. • telah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu dosis
vaksin sebelumnya;
T. Bagaimana hepatitis B menular?
• pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan salah satu
• Dari ibu penderita kepada bayinya pada saat kelahiran komponen vaksin sebelumnya (tercantum di halaman sebalik);
dan ketika menyusui
• sedang hamil.
• Dari anak-ke-anak, biasanya lewat kontak pada koreng terbuka
atau luka. T. Seberapa amankah vaksin?
• Hubungan seks tidak aman Vaksin di Australia sangat aman dan harus lolos uji keselamatan
• Luka akibat tusukan jarum yang sangat ketat sebelum diizinkan untuk digunakan oleh
• Pembuatan tatto atau penusukkan pada tubuh dengan Badan Administrasi Barang-Barang Terapi (Therapeutic Goods
alat yang tidak steril Administration atau TGA). Selain itu, TGA memonitor keamanan
vaksin ketika sudah digunakan.
• Berbagi peralatan injeksi
T. Zat aditif apa yang terkandung dalam vaksin
T. Bagaimana cara kerja vaksin?
hepatitis B?
Vaksin ini mengandung aluminium hidroksida untuk membantu
untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang sudah divaksinasi
kerja vaksin, mungkin mengandung protein ragi dan terpajan
terinfeksi virus tersebut, sistem kekebalannya akan dapat
bahan turunan sapi selama pembuatan.
menanganinya dengan lebih efektif, mencegah perkembangan
penyakit tersebut atau mengurangi tingkat keparahannya
secara signifikan.
NSW Health Hepatitis B vaccine Halaman 2
T. Apakah akibat samping vaksinasi hepatitis B? dapat menyetujui vaksinasi mereka sendiri dan harus melengkapi
dan menanda tangani Consent Form (Formuir Persetujuan)
Akibat samping pada umumnya ringan dan biasanya dimana ‘Orang Tua/Wali’ diindikasikan. Persetujuan dapat
menyebabkan bercak kemerahan, nyeri dan bengkak di tempat ditarik setiap saat dengan memberi pemberitahuan penarikan
dilakukannya injeksi atau demam. Akibat samping serius amat persetujuan kepada sekolah atau dengan menelepon sekolah
sangat jarang terjadi. Informasi lebih lanjut tentang efek samping untuk menarik persetujuan.
tersedia dalam Informasi Medis Konsumen (CMI) untuk vaksin
yang tersedia dari www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination. T. Apa yang dapat saya lakukan jika anak saya
Orang tua yang peduli dengan efek samping setelah vaksinasi ketinggalan vaksinasi di sekolah karena sakit atau
harus menghubungi GP (dokter umum) mereka yang juga harus absen pada hari kunjungan perawat?
membuat laporan ke unit kesehatan masyarakat setempat.
T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis? vaksinasi untuk anak Anda.
Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang bisa T. Bagaimana saya dapat mengakses rekam
menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak ditangani data vaksinasi?
dengan cepat. Ini sangat jarang terjadi sesudah vaksinasi.
Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan diunggah ke
Para perawat imunisasi sekolah sepenuhnya terlatih untuk
Australian Immunisation Register (AIR) sehingga dapat ditautkan
menangani anafilaksis.
dengan riwayat imunisasi anak Anda yang ada.
T. Apa yang harus saya lakukan jika saya tidak Orang tua dapat meminta salinan Pernyataan Riwayat Imunisasi
memiliki rekam data atau tidak ingat apakah anak AIR anak mereka kapan saja hingga anak mereka berusia
saya sudah mendapatkan serangkaian vaksin 14 tahun, dan siswa berusia 14 tahun ke atas dapat meminta
hepatitis B? pernyataan riwayat imunisasi mereka sendiri, sebagai berikut:
Aman bagi anak Anda mendapatkan serangkaian vaksin • menggunakan akun online Medicare melalui
hepatitis B lagi. myGov my.gov.au/
T. Anak saya telah mendapatkan vaksin Hib. • menggunakan aplikasi Medicare Express Plus App
Akankah ini melindungi anak saya terhadap www.humanservices.gov.au/individuals/subjects/
hepatitis B? express-plus-mobile-apps
Tidak. Vaksin Hib melindungi terhadap Haemofilus influenza tipe b • menelepon AIR General Inquiries Line di 1800 653 809.
saja dan diberikan pada bayi pada usia 6 minggu, 4 bulan, 6 bulan
dan 18 bulan. Vaksin tersebut tidak akan melindungi anak Anda
T. Apa yang akan terjadi dengan informasi
dari hepatitis B.
anak saya?
Informasi yang Anda berikan pada Formulir Persetujuan tunduk
T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada pada perlindungan kerahasiaan dan privasi yang ketat yang
pelajar perempuan yang sedang atau mengira termaktub dalam perundangan NSW dan Commonwealth (lihat
dirinya mungkin sedang hamil? Pernyataan Privasi terlampir). Informasi ini akan dimasukkan ke
Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau mengira dalam register imunisasi NSW Health dan kemudian diunggah ke
dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh divaksinasi. Pada hari Australian Immunization Register (AIR) sehingga dapat ditautkan
klinik perawat vaksinasi akan menanyai pelajar perempuan ke riwayat imunisasi anak Anda yang sudah ada dan dapat dilihat
apakah mereka sedang atau kemungkinan sedang hamil. di MyGov.
membicarakan masalah tersebut dengan orang tua/walinya dan lanjut tentang imunisasi sekolah?
mencari bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak untuk Informasi lebih lanjut bisa diperoleh:
mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang akan memberi • dengan mengunjungi situs web NSW Health di
petunjuk, dukungan dan bimbingan. www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination
T. Bagaimana jika anak saya menderita asma dan • dengan menghubungi unit kesehatan masyarakat
minum cortisone dan prednisone menggunakan setempat di 1300 066 055
“penghisap”?
Vaksin Hepatitis B bisa diberikan dengan aman kepada orang
yang menderita asma tak peduli obat apapun yang ia minum.
T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan

apakah persetujuan dapat ditarik kembali?
Hanya orang tua/wali yang dapat menyetujui vaksinasi bagi siswa
berusia kurang dari 18 tahun. Siswa berusia 18 tahun ke atas

Indonesian
Persetujuan untuk Vaksinasi Hepatitis B

Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi 1. Data Siswa
K
Nama Belakang
• Letakkan kain basah yang dingin di tempat
U
• Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit. Nama Depan
T
Register (AIR). Anda mungkin ingin memberi tahu • Minumlah banyak cairan.
N
Tak tentu/
U TOHrsetuju
Jika anak Anda menunjukkan reaksi yang mengkhawatirkan Anda, segera hubungi dokter lokal Anda. / / 2 0 L P Interseks/
Tidak ditentukan
Nama Sekolah
a n Nomor Medicare
N
A
O
e .
p s
Cisi formhasa In
l i r g r i 3. Data Diri Anda – Orang Tua atau Wali Sah
u g
kemungkinan akibat samping vaksin Hepatitis B. (anafilaktik) setelah divaksinasi.
Dengan ini saya memberikan persetujuan untuk 2. Tidak memiliki kepekaan anafilaktik terhadap
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi anak saya, yang namanya tertera di atas, untuk komponen vaksin yang terdapat dalam brosur
Informasi untuk Anda dan anak Anda terlampir
setelah vaksinasi lokal terjadi di tempat suntikan mendapatkan dua kali dosis vaksin Hepatitis B.
n a
b
a
untuk memberikan informasi ini di kemudian hari. Nama Orang Tua/Wali (mis. JOHN SMITH)
k
m
•
a
otomatis diunggah ke Australian Immunization Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit.
i l a
l
S
d a
Suburb
Nomor Ponsel
Kode Pos
220729-2-10
/ / 2 0
Rekam Vaksinasi Hepatitis B Orang Tua/Wali Rekam Vaksinasi Hepatitis B
Rekam Vaksinasi Hepatitis B DOSIS 1
K
T U
N
DOSIS 1
U TOHrsetuju
Kanan :
Kanan :
a n
/ 2 0
/ 2 0
O N
DOSIS 2
e
Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin
p s .
Cisi formhasa In i
:
r
Kanan
i r
Rekam Vaksinasi Hepatitis B DOSIS 2
u l g
g
Diisi oleh Orang Tua/Wali
/ 2 0 Nama Murid (mis. JANE SMITH)
a
Catatan Perawat HANYA DIISI PETUGAS
ka n b
a m
Tangan
l
Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin
i a
Absen
S l
:
a
Menolak Kanan
d
Tidak sehat
Menarik persetujuan / 2 0
Lainnya
Vaksin campak, gondok dan rubella (MMR)

Measles, mumps and rubella (MMR) vaccine
Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin T. Bagaimana cara kerja vaksin?

untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang sudah divaksinasi
terinfeksi virus tersebut, sistem kekebalannya akan dapat
ditandatangani oleh orang tua/wali harus diberikan.
menanganinya dengan lebih efektif, mencegah perkembangan
penyakit tersebut atau mengurangi tingkat keparahannya secara
Langkah Anda selanjutnya signifikan.
• Dengan teliti bacalah lembar Informasi ini. T. Seberapa efektifkah vaksin ini?
• Jika Anda menginginkan anak Anda mendapatkan Vaksin MMR sangat efektif memberikan perlindungan terhadap
vaksinasi campak, gondok dan rubella, isilah infeksi campak, gondok, dan rubella.
Formulir Persetujuan dan berikan Formulir
Persetujuan yang telah ditandatangani kepada anak T. Siapa yang harus divaksinasi?
Anda agar dikembalikan ke sekolah. Dua dosis vaksin campak-gondok-rubella (MMR)
• Jika Anda TIDAK menginginkan anak Anda direkomendasikan terhadap remaja untuk mendapatkan
mendapatkan vaksinasi campak, gondok dan rubella, kekebalan penuh terhadap campak, gondok dan rubella, kecuali
JANGAN mengisi apapun atau kembalikan Formulir jika mereka pernah mendapatkan dua dosis vaksin tersebut.
Persetujuan tersebut.
Vaksin MMR tidak boleh diberikan kepada orang yang:
• pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu dosis
T. Apa campak, gondok dan rubella itu?
vaksin MMR sebelumnya
Campak adalah virus yang sangat menular yang menyebabkan
demam, batuk, dan ruam. Komplikasi yang sering terjadi
komponen vaksin (tercantum di halaman sebalik)
termasuk pneumonia, diare dan infeksi telinga tengah.
Peradangan otak terjadi pada sekitar 1 dalam setiap 1.000 kasus • sedang hamil (kehamilan harus dihindari selama 28 hari
dan 10-15% dari kasus ini akan mati dan banyak yang akan setelah vaksinasi)
mengalami kerusakan otak permanen. • telah mendapatkan vaksin hidup dalam 4 minggu terakhir
Gondok adalah penyakit menular yang menyebabkan kelenjar (misalnya: varicella (cacar air), BCG (tuberkulosis) atau demam
leher bengkak dan demam. Sekitar 10% dari orang yang kuning
terinfeksi akan mengalami radang selaput yang mengelilingi • telah menerima transfusi darah/injeksi imunoglobulin dalam
otak dan sumsum tulang belakang (tanda dan gejala meningeal) satu tahun terakhir
sementara 15-30% pria di masa pubertas akan mengalami
• mengalami gangguan kekebalan, misalnya:
radang testis (orkitis). Infeksi gondok dalam tiga bulan pertama
kehamilan bisa menyebabkan keguguran spontan. (i) orang dengan HIV/AIDS
Rubella (Campak Jerman) adalah penyakit karena virus yang (ii) orang yang minum corticosteroids oral dosis tinggi
menular yang menyebabkan ruam, demam, dan membengkaknya (iii) orang yang mendapatkan pengobatan immunosuppresif
kelenjar. Penyakit ini menyebabkan kelainan parah pada sistemik dosis tinggi, radiasi umum atau terapi rontgen
anak-anak dari ibu hamil yang terinfeksi. Sampai 90% dari
(iv) orang yang menderita kondisi ganas sistem
bayi yang terinfeksi selama tiga bulan pertama kehamilan
reticuloendothelial, termasuk lymfoma, leukaemia, dan
akan mengalami kelainan bawaan, termasuk cacat intelektual,
penyakit Hodgkin.
ketulian, kebutaan, atau cacat jantung.
T. Zat aditif apa yang terdapat pada vaksin MMR?
T. Bagaimana campak, gondok dan rubella
menular? Vaksin MMR mengandung laktosa, neomysin, sorbitol, dan
Virus-virus tersebut ditularkan melalui batuk dan bersin. Campak mannitol. Zat aditif dimasukkan ke dalam vaksin dalam jumlah
adalah salah satu infeksi yang paling mudah menular dari semua yang sangat kecil untuk membantu kerjanya atau sebagai bahan
infeksi manusia. Penularan bisa terjadi hanya dengan berada pengawet.
dalam ruangan yang sama dengan seorang penderita campak.
NSW Health Measles, mumps and rubella (mmr) vaccine Halaman 2
T. Seberapa amankah vaksin? T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan

Vaksin di Australia harus lolos uji keselamatan yang sangat ketat
sebelum diizinkan untuk digunakan oleh Badan Administrasi Hanya orang tua/wali yang dapat menyetujui vaksinasi bagi siswa
Barang-Barang Terapi (Therapeutic Goods Administration atau berusia kurang dari 18 tahun. Siswa berusia 18 tahun ke atas
TGA). Selain itu, TGA memonitor keamanan vaksin ketika sudah dapat menyetujui vaksinasi mereka sendiri dan harus melengkapi
digunakan. dan menanda tangani Consent Form (Formuir Persetujuan)
dimana ‘Orang Tua/Wali’ diindikasikan. Persetujuan dapat
T. Apakah akibat samping dari vaksinasi MMR?
ditarik setiap saat dengan memberi pemberitahuan penarikan
Vaksin MMR aman, efektif, dan ditoleransi dengan baik. persetujuan kepada sekolah atau dengan menelepon sekolah
Efek samping pada umumnya ringan dan dapat menyebabkan untuk menarik persetujuan.
tidak enak badan, demam dan/atau ruam (yang tidak
menular dan dapat terjadi 5-12 hari setelah vaksinasi MMR). T. Bagaimana saya dapat mengakses rekam
Efek samping serius, termasuk anafilaksis (lihat informasi data vaksinasi?
di bawah), lymphadenopathy sementara (pembengkakan Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan diunggah ke
sementara kelenjar getah bening), arthralgia (nyeri sendi), dan Australian Immunisation Register (AIR) sehingga dapat ditautkan
trhombocytopenia (peningkatan potensi lebam dan pendarahan) dengan riwayat imunisasi anak Anda yang ada.
sangat jarang terjadi. Informasi lebih lanjut tentang efek samping Orang tua dapat meminta salinan Pernyataan Riwayat Imunisasi
tersedia dalam Informasi Medis Konsumen (CMI) untuk vaksin AIR anak mereka kapan saja hingga anak mereka berusia
yang tersedia dari www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination. 14 tahun, dan siswa berusia 14 tahun ke atas dapat meminta
Orang tua yang peduli dengan efek samping setelah vaksinasi pernyataan riwayat imunisasi mereka sendiri, sebagai berikut:
harus menghubungi GP (dokter umum) mereka yang juga harus
membuat laporan ke unit kesehatan masyarakat setempat. • menggunakan akun online Medicare melalui
myGov my.gov.au/
T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis?
• menggunakan aplikasi Medicare Express Plus App
Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang bisa www.humanservices.gov.au/individuals/subjects/
menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak ditangani express-plus-mobile-apps
dengan cepat. Ini sangat jarang terjadi sesudah vaksinasi.
Para perawat imunisasi sekolah sepenuhnya terlatih untuk
• menelepon AIR General Inquiries Line di 1800 653 809.
menangani anafilaksis. T. Apa yang dapat saya lakukan jika anak saya
T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada ketinggalan vaksinasi di sekolah karena sakit atau
pelajar perempuan yang sedang atau mengira absen pada hari kunjungan perawat?
dirinya mungkin sedang hamil? Anda harus menghubungi dokter lokal Anda dan minta jadwal
Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau mengira vaksinasi untuk anak Anda.
dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh divaksinasi. Pada hari T. Apa yang akan terjadi dengan informasi
klinik perawat vaksinasi akan menanyai pelajar perempuan anak saya?
Informasi yang Anda berikan pada Formulir Persetujuan tunduk
pada perlindungan kerahasiaan dan privasi yang ketat yang
termaktub dalam perundangan NSW dan Commonwealth (lihat
membicarakan masalah tersebut dengan orang tua/walinya dan
Pernyataan Privasi terlampir). Informasi ini akan dimasukkan ke
mencari bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak untuk
dalam register imunisasi NSW Health dan kemudian diunggah ke
mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang akan memberi
Australian Immunization Register (AIR) sehingga dapat ditautkan
petunjuk, dukungan, dan bimbingan.
ke riwayat imunisasi anak Anda yang sudah ada dan dapat dilihat
Siswi yang telah menerima vaksin MMR tidak boleh hamil di MyGov.
selama 28 hari setelah vaksinasi.
T. Bagaimana jika anak saya menderita lanjut tentang imunisasi sekolah?
asma dan minum cortisone dan prednisone
Informasi lebih lanjut bisa diperoleh:
menggunakan “penghisap”?
Vaksin HPV bisa diberikan dengan aman kepada orang yang
menderita asma tak peduli obat apapun yang ia minum.

Indonesian
Persetujuan untuk Vaksinasi

Campak, Gondok dan Rubela (MMR)
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi 1.Data Siswa
K
Nama Belakang
untuk memberikan informasi ini di kemudian hari. • Letakkan kain basah yang dingin di tempat
U
otomatis diunggah ke Australian Immunization • Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit. Nama Depan
T
N
Tak tentu/
U TOHrsetuju
Tidak ditentukan
Nama Sekolah
a n Nomor Medicare
N
A
O
e .
p s
Cisi formhasa In
u g
kemungkinan akibat samping vaksin Campak, Gondok (anafilaktik) setelah divaksinasi.
dan Rubela (MMR).
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi anak saya, yang namanya tertera di atas, untuk Informasi untuk Anda dan anak Anda terlampir
setelah vaksinasi lokal terjadi di tempat suntikan mendapatkan 2 dosis vaksin Campak, Gondok dan
Rubela (MMR).
n a
b
a
untuk memberikan informasi ini di kemudian hari. Nama Orang Tua/Wali (mis. JOHN SMITH)
k
m
•
a
otomatis diunggah ke Australian Immunization Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit.
i l a
l
GP Anda mengenai tanggal vaksinasi. Alamat Rumah (mis. 5 SMITH LANE)
S d a
Suburb
Nomor Ponsel
Kode Pos
220731-2-10
/ / 2 0
Orang Tua/Wali Rekam Vaksinasi Campak, Gondok dan
Rekam Vaksinasi MMR Rubela (MMR)
Rekam Vaksinasi MMR DOSIS 1
K
HANYA DIISI PETUGAS
T U HANYA DIISI PETUGAS
N
U TOHrsetuju
Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin DOSIS 1 Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin
Kanan Kanan :
/ 2 0
a n
/ 2 0
O N e
DOSIS 2
Tangan
.
p s
Cisi formhasa In
i r r i
Kanan
Rekam Vaksinasi MMR DOSIS 2
u l /
gg Diisi oleh Orang Tua/Wali
Nama Murid (mis. JANE SMITH)
a
HANYA DIISI PETUGAS
n
Catatan Perawat
aka m b Tangan
l
i l a
Absen
:
S a
Kanan
Menolak
d
Tidak sehat Tanda tangan Perawat Tanggal
Lainnya
Vaksin Polio
Polio vaccine
Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin T. Bagaimana cara kerja vaksin?

untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang sudah
divaksinasi terinfeksi virus tersebut, sistem kekebalannya
ditandatangani oleh orang tua/wali harus diberikan.
akan dapat menanganinya dengan lebih efektif, mencegah
perkembangan penyakit tersebut atau mengurangi tingkat
Langkah Anda selanjutnya keparahannya secara signifikan.
• Dengan teliti bacalah lembar Informasi ini. T. Seberapa efektifkah vaksin polio?
• Jika Anda menginginkan anak Anda mendapatkan Tiga dosis primer rangkaian vaksin polio paling sedikit
vaksinasi polio, isilah Formulir Persetujuan dan berikan 99% efektif melawan penyakit ini.
Formulir Persetujuan yang telah ditandatangani
kepada anak Anda agar dikembalikan ke sekolah. T. Siapa yang harus divaksinasi?
• Jika Anda TIDAK menginginkan anak Anda Para pelajar yang belum menerima tiga dosis primer rangkaian
mendapatkan vaksinasi polio, JANGAN mengisi apapun vaksin polio (3 dosis vaksin masing-masing paling sedikit
atau kembalikan Formulir Persetujuan tersebut. berselang 4 minggu) harus divaksinasi. Karena sebagian besar
pelajar akan menerima paling sedikit satu dosis vaksin polio,
sampai 2 dosis akan ditawarkan dalam English Centres (Pusat
Studi Bahasa Inggris) yang intensif dan para orang tua akan
T. Apa polio (poliomyelitis) itu? dianjurkan untuk bertemu dengan dokter lokal mereka untuk
Polio merupakan infeksi virus yang diakibatkan oleh poliovirus dosis ketiga, jika diperlukan.
yang dapat menyebabkan kelumpuhan dan kematian.
Sebagian besar orang yang terinfeksi oleh polio tidak
mengalami gejala apapun. Sakit ringan yang mengakibatkan Vaksin polio tidak boleh diberikan kepada orang yang:
demam, sakit kepala, lesu, mual dan muntah timbul terhadap • pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu
kira-kira 10% dari orang yang terinfeksi. Meskipun sebagian dosis vaksin sebelumnya;
besar penderita ini sembuh sepenuhnya, kira-kira 2% terus
mengalami rasa sakit otot yang parah dengan kekakuan di • pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan suatu
punggung dan leher yang disebabkan oleh radang selaput komponen vaksin (tercantum di halaman sebalik).
otak. Kurang dari 1% orang yang terinfeksi menderita T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis?
kelemahan parah yang disebut kelumpuhan layu akut yang
Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang bisa
dapat mempengaruhi tungkai, otot kepala dan leher serta otot-
menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak ditangani
otot yang digunakan untuk bernafas.
dengan cepat.
T. Bagaimana polio ditularkan? Ini sangat jarang terjadi sesudah vaksinasi.
Polio ditularkan oleh kontak dekat dengan orang yang Para perawat imunisasi sekolah sepenuhnya terlatih untuk
terinfeksi melalui kontak dengan kotoran (faeces – yaitu pada menangani anafilaksis.
tangan yang tidak dicuci bersih) atau ludah dari orang yang
T. Apa yang harus saya lakukan jika saya tidak
terinfeksi. Virus polio masuk ke tubuh melalui hidung atau
mempunyai rekam data atau saya tidak ingat
mulut dan infeksi mulai di usus. Virus kemudian masuk ke
apakah anak saya telah mendapat vaksin polio?
aliran darah dan dibawa ke bagian-bagian lain badan, termasuk
sistem saraf. Berbagai kasus sebagian besar berjangkit dalam Anak-anak dan orang dewasa dapat divaksinasi dengan aman
10 hari sebelum, dan 10 hari setelah, timbulnya gejala. dengan vaksin polio jika tidak ada bukti yang tersedia dari
vaksinasi dengan vaksin polio sebelumnya.
NSW Health Polio vaccine Halaman 2
T. Zat aditif apa yang terkandung dalam dan harus melengkapi dan menanda tangani Consent Form
vaksin polio? (Formuir Persetujuan) dimana ‘Orang Tua/Wali’ diindikasikan.
Persetujuan dapat ditarik setiap saat dengan memberi
Vaksin ini mengandung fenoksithanol, formaldehida, polisorbat
80 dan turunan neomycin, streptomycin, polymyxin B dan
dengan menelepon sekolah untuk menarik persetujuan.
bovine serum (serum sapi) albumin.
Zat aditif dimasukkan di dalam vaksin dalam jumlah yang T. Bagaimana saya dapat mengakses rekam
sangat kecil, baik untuk membantu vaksin bekerja maupun data vaksinasi?
sebagai bahan pengawet. Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan diunggah ke
Australian Immunisation Register (AIR) sehingga dapat
Vaksin itu terpajan bahan turunan sapi selama pembuatan.
ditautkan dengan riwayat imunisasi anak Anda yang ada.
T. Seberapa amankah vaksin? Orang tua dapat meminta salinan Pernyataan Riwayat
Vaksin di Australia sangat aman dan harus lolos uji Imunisasi AIR anak mereka kapan saja hingga anak mereka
keselamatan yang sangat ketat sebelum diizinkan untuk berusia 14 tahun, dan siswa berusia 14 tahun ke atas dapat
digunakan oleh Badan Administrasi Barang-Barang Terapi meminta pernyataan riwayat imunisasi mereka sendiri,
(Therapeutic Goods Administration atau TGA). Selain itu, sebagai berikut:
TGA memonitor keamanan vaksin ketika sudah digunakan. • menggunakan akun online Medicare melalui
T. Apakah akibat samping dari vaksinasi polio? myGov my.gov.au/
Akibat samping pada umumnya ringan dan biasanya • menggunakan aplikasi Medicare Express Plus App
menyebabkan bercak kemerahan, nyeri dan bengkak di tempat www.humanservices.gov.au/individuals/subjects/
dilakukannya injeksi atau demam. Akibat samping serius express-plus-mobile-apps
amat sangat jarang terjadi. Informasi lebih lanjut tentang efek • menelepon AIR General Inquiries Line di 1800 653 809.
samping tersedia dalam Informasi Medis Konsumen (CMI)
untuk vaksin yang tersedia dari T. Apa yang dapat saya lakukan jika anak saya
www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination. Orang tua ketinggalan vaksinasi di sekolah karena sakit atau
yang peduli dengan efek samping setelah vaksinasi harus absen pada hari kunjungan perawat?
menghubungi GP (dokter umum) mereka yang juga harus Anda harus menghubungi dokter lokal Anda dan minta jadwal
membuat laporan ke unit kesehatan masyarakat setempat. vaksinasi untuk anak Anda.
T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada
pelajar perempuan yang sedang atau mengira T. Apa yang akan terjadi dengan informasi
dirinya mungkin sedang hamil? anak saya?
Informasi yang Anda berikan pada Formulir Persetujuan
Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau mengira
tunduk pada perlindungan kerahasiaan dan privasi yang ketat
dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh divaksinasi. Pada hari
yang termaktub dalam perundangan NSW dan Commonwealth
klinik perawat vaksinasi akan menanyai pelajar perempuan
(lihat Pernyataan Privasi terlampir). Informasi ini akan
dimasukkan ke dalam register imunisasi NSW Health` dan
kemudian diunggah ke Australian Immunization Register (AIR)
sehingga dapat ditautkan ke riwayat imunisasi anak Anda yang
membicarakan masalah tersebut dengan orang tua/walinya
sudah ada dan dapat dilihat di MyGov.
dan mencari bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak
untuk mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang akan
memberi petunjuk, dukungan dan bimbingan.
T. Bagaimana jika anak saya menderita asma dan Informasi lebih lanjut bisa diperoleh:
minum cortisone dan prednisone menggunakan
“penghisap”? • dengan mengunjungi situs web NSW Health di
Vaksin polio bisa diberikan dengan aman kepada orang yang
menderita asma tak peduli obat apapun yang ia minum. • dengan menghubungi unit kesehatan masyarakat
T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan
Hanya orang tua/wali yang dapat menyetujui vaksinasi
bagi siswa berusia kurang dari 18 tahun. Siswa berusia 18
tahun ke atas dapat menyetujui vaksinasi mereka sendiri

Indonesian
Persetujuan untuk Vaksinasi Polio

Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi 1. Data Siswa
K
• Simpan rekam data ini, karena mungkin Anda diminta Nama Belakang
U
• Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan secara dilakukannya injeksi untuk memulihkan kelembutan.
Register (AIR). Anda mungkin ingin memberi tahu • Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit. Nama Depan
T
GP Anda mengenai tanggal vaksinasi. • Minumlah banyak cairan.
N
Tak tentu/
U TOHrsetuju
Tidak ditentukan
Nama Sekolah
a n Nomor Medicare
N
A
O
2. Status Kepribumian
e .
p s
Cisi formhasa In
u g
kemungkinan akibat samping vaksin Polio. (anafilaktik) setelah divaksinasi.
Dengan ini saya memberikan persetujuan untuk 2. Tidak memiliki kepekaan anafilaktik terhadap
anak saya, yang namanya tertera di atas, untuk komponen vaksin yang terdapat dalam brosur
Apa yang harus dilakukan Apa yang harus dilakukan jika reaksi mendapatkan dua kali dosis vaksin Polio. Informasi untuk Anda dan anak Anda terlampir
setelah vaksinasi lokal terjadi di tempat suntikan 3. Tidak sedang hamil.
a
n
b
a
• Informasi tentang vaksinasi anak Anda akan secara dilakukannya injeksi untuk memulihkan kelembutan.
k
m
•
a
Minumlah parasetamol untuk mengurangi rasa sakit.
l
i a
l
S d a
Suburb
Nomor Ponsel
Kode Pos
220732-2-10
/ / 2 0
Rekam Vaksinasi Polio Orang Tua/Wali Rekam Vaksinasi Polio
Rekam Vaksinasi Polio DOSIS 1
K
T U
N
DOSIS 1
U TOHrsetuju
Kanan
Kanan :
a n
/ 2 0
/ 2 0
O N
DOSIS 2
e
Tangan Kiri Waktu Vaksinasi (24 jam) Nomor Batch Vaksin
p s .
Cisi formhasa Inr i
Kanan
i r
Rekam Vaksinasi Polio
l
DOSIS 2
u g
g
Diisi oleh Orang Tua/Wali
/ 2 0 Nama Murid (mis. JANE SMITH)
a
Catatan Perawat HANYA DIISI PETUGAS
ka n b
a m
Tangan
l
i a
Absen
S l
:
a
Menolak Kanan
d
Tidak sehat
Lainnya
NSW Health Indonesian
Pernyataan Privasi
Kewajiban kami lain, teman, pengasuh atau orang lain
yang dapat membantu kami
Kami berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang terbaik
memperlakukan informasi pribadi
untuk anak Anda.
Anda sesuai dengan hukum privasi.
Pernyataan ini menjelaskan bagaimana Keamanan informasi yang
dan mengapa kami mengumpulkan dikumpulkan
informasi pribadi tentang Anda dan
Informasi pribadi bisa disimpan dengan
anak Anda, bagaimana Anda dapat
berbagai cara. Yang paling lazim,
mengakses informasi Anda dan
informasi disimpan sebagai rekam
bagaimana informasi Anda dapat
medis tertulis, dan/atau rekam medis
digunakan di dalam layanan kesehatan
elektronik yang merupakan bagian dari
masyarakat NSW atau diungkapkan ke
suatu database komputerisasi yang
pihak lain. Informasi pribadi Anda
aman. Kami mengikuti peraturan dan
mencakup semua detil pribadi tentang
kebijakan yang ketat mengenai
Anda dan anak Anda serta informasi
penyimpanan informasi pribadi yang
kesehatan pribadi berkaitan dengan
aman dalam semua format untuk
imunisasi anak Anda.
melindungi informasi Anda dari
kehilangan, akses dan penyalahgunaan
Pengumpulan
yang tidak sah.
Informasi pribadi dikumpulkan agar
anak Anda bisa diberi layanan Penggunaan dan
imunisasi yang tepat. pengungkapan
Hanya informasi yang relevan dan Informasi pribadi Anda atau informasi
perlu untuk imunisasi anak Anda dan tentang anak Anda dapat digunakan
untuk manajemen layanan imunisasi oleh layanan kesehatan masyarakat
saja yang dikumpulkan. NSW, atau diungkapkan di luar layanan
Informasi dikumpulkan langsung dari kesehatan, untuk memungkinkan
Anda dan anak Anda, sejauh tindakan dan perawatan yang tepat
memungkinkan. Informasi mungkin diberikan kepada Anda. Misalnya,
harus dikumpulkan dari sekolah anak informasi Anda dapat digunakan atau
Anda dan petugas kesehatan lain yang diungkapkan ke GP (dokter umum)
pernah mengobati anak Anda. Dalam Anda, ke GP anak Anda, ke layanan
keadaan darurat, informasi bisa juga kesehatan atau rumah sakit lain yang
dikumpulkan dari anggota keluarga merawat, ke Layanan Ambulans NSW,
Pernyataan Privasi NSW Health
sebagai rujukan ke spesialis, atau Akses ke informasi Anda

untuk tes patologi. Informasi pribadi
Anda berhak untuk meminta akses ke
juga dapat digunakan atau
informasi pribadi Anda yang kami
diungkapkan untuk tujuan yang
simpan, dan informasi tentang anak
berkaitan dengan pengoperasian
Anda. Anda bisa diminta untuk
layanan kesehatan NSW dan
membayar jumlah tertentu jika Anda
perawatan pasien kami, termasuk
meminta copy informasi pribadi Anda
kegiatan pendanaan, perencanaan,
atau rekam medis.
keselamatan, dan peningkatan kualitas.
Informasi pribadi harus diungkapkan Informasi lebih lanjut dan
kepada instansi pemerintah Negara kontak kami
Bagian dan Commonwealth Untuk informasi lebih lanjut tentang
(Persemakmuran) untuk mematuhi bagaimana informasi pribadi Anda
undang-undang tentang pelaporan dikelola, silakan lihat Panduan Privasi
penyakit yang dapat dikenali, untuk Kesehatan NSW untuk Informasi
memberikan rincian Medicare dan Kesehatan (NSW Health Privacy
statistik imunisasi. Manual for Health Information):
Kami juga dapat menggunakan www.health.nsw.gov.au/patients/
informasi pribadi Anda untuk privacy
menghubungi Anda mengenai Jika Anda mempunyai pertanyaan atau
survei-survei kepuasan klien dan keluhan tentang privasi informasi
untuk memantau keamanan vaksin. pribadi Anda, silakan hubungi unit
Partisipasi dalam survei ini bersifat kesehatan masyarakat setempat di
sukarela dan jika tidak berpartisipasi nomor telepon 1300 066 055.
tidak mempengaruhi perawatan
kesehatan yang diberikan.
October 2022 © NSW Health. SHPN (HP NSW) 220726-P-10

Vaksin HPV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vaksin HPV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NSW Health Indonesian

Vaksin papillomavirus manusia (HPV)

Lembar Informasi Orang Tua

T. Bagaimana cara kerja vaksin?

Australian Technical Advisory Group on Immunisation

HPV risiko tinggi menjadi penyebab 5% dari seluruh

Penderita immunocompromise yang signifikan T. Seberapa efektifkah vaksin ini?

Vaksin ini melindungi terhadap tipe HPV berisiko-

Vaksinasi HPV paling efektif jika diberikan kepada

akan dikenakan biaya konsultasi.

T. Seberapa amankah vaksin?

T. Apa yang akan terjadi dengan informasi anak

Informasi ini akan dimasukkan ke dalam register

Siswa perempuan yang menerima vaksin HPV -

T. Di mana saya bisa mendapatkan informasi lebih

• dengan mengunjungi situs web NSW Health di

Human papillomavirus (HPV) vaccine

Vaksin Difteri, Tetanus, dan Pertusis

Langkah Anda selanjutnya T. Bagaimana cara kerja vaksin?

T. Seberapa amankah vaksin? T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada

September 2022 © NSW Ministry of Health. SHPN (HP NSW) 220728-1-10

Persetujuan untuk Vaksinasi Difteri,

Suburb Kode Pos

Tanda tangan Orang Tua/Wali Tanggal

Rekam Vaksinasi dTpa

Alasan tidak divaksinasi

Vaksin varicella (cacar air)

September 2022 © NSW Ministry of Health. SHPN (HP NSW) 220733-1-10

Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)

Tanda tangan Orang Tua/Wali Tanggal

Rekam Vaksinasi Varicella (Cacar Air)

HANYA DIISI PETUGAS

T U HANYA DIISI PETUGAS

Tanda tangan Perawat Tanggal

Alasan tidak divaksinasi

Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin T. Seberapa efektifkah vaksin ini?

T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan

September 2022 © NSW Ministry of Health. SHPN (HP NSW) 220729-1-10

Persetujuan untuk Vaksinasi Hepatitis B

l i r g r i 3. Data Diri Anda – Orang Tua atau Wali Sah

Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)

Tanda tangan Orang Tua/Wali Tanggal

Rekam Vaksinasi Hepatitis B DOSIS 1

Alasan tidak divaksinasi

Vaksin campak, gondok dan rubella (MMR)

Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin T. Bagaimana cara kerja vaksin?

T. Seberapa amankah vaksin? T. Siapa yang dapat menyetujui vaksinasi dan

September 2022 © NSW Ministry of Health. SHPN (HP NSW) 220731-1-10

Persetujuan untuk Vaksinasi

l i r g r i 3. Data Diri Anda – Orang Tua atau Wali Sah

Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)

Tanda tangan Orang Tua/Wali Tanggal

Rekam Vaksinasi MMR DOSIS 1

HANYA DIISI PETUGAS

T U HANYA DIISI PETUGAS

Alasan tidak divaksinasi

Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin T. Bagaimana cara kerja vaksin?

September 2022 © NSW Ministry of Health. SHPN (HP NSW) 220732-1-10

Persetujuan untuk Vaksinasi Polio

l i r g r i 3. Data Diri Anda – Orang Tua atau Wali Sah

Nomor telepon alternatif terbaik (masukkan kode area: misalnya 02)

Tanda tangan Orang Tua/Wali Tanggal

Rekam Vaksinasi Polio DOSIS 1