SURAT KUASA DAN PERINTAH TRANSFER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………

TTL : ………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………

No. NIP : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………...……

untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA,

PEMBERI KUASA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik sah Buku Tabungan dengan No Rekening .................dan ATM
dengan No Pin............................yang diterbitkan oleh Bank......................................,
2. Bahwa sehubungan dengan penitipan Buku Tabungan dengan No Rekening ..............................dan ATM
dengan No Pin............................yang diterbitkan oleh Bank......................................, PENERIMA
KUASA dapat melakukan pemindahbukuan/mentransfer/mendebet dana dari rekening tersebut diatas
ke rekening saya yang berada di PT. BPR Harta Mandiri
3. Sehubungan dengan dana yang ada di rekening saya sesuai dengan point 2, dengan ini saya memberikan
perintah transfer ke rekening saya yang di .....................................................................dengan no
rekening ........................................................atas nama....................................................................
4. Sehubungan dengan perintah transfer sesuai dengan point 3, dapat dilakukan jika
pembayaran/pelunasan kewajiban pembayaran angsuran saya di di PT. BPR Harta Mandiri telah
dilakukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka PEMBERI KUASA dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : PT. BPR Harta Mandiri
Alamat : Jl. Ir H. Juanda No.11 Pekanbaru

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya PEMBERI
KUASA.

Demikianlah surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, ...................................2023

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa

materai

( ) ( )