PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH D

WILAYAH KERJA POSYANDU BALITA DAHLIA II

KECAMATAN KOTO GAS
TAHUN

IDENTITAS INDIKATOR PHBS

PERSALINAN MEMBERI ASI EKSKLUSIF MENIMBANG
MENCUCI
NO NO MENGGU- MENGGU-
BAYI 6 - 12 TANGAN DG
URUT URUT NAMA ANGGOTA KELUARGA ADA IBU JML BAYI ADA BAYI & NAKAN AIR NAKAN
LINAKES BAYI < 6 BLN ASI SAJA LULUS ASI DITIMBANG AIR BERSIH &
RT KK BERSALIN 6 - 12 BALITA BERSIH JAMBAN
EKSLSF SABUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ya (ü)
Jumlah
Tidak (X)

Isi dengan tanda = (ü) bila Ya, tanda (X) Bila tidak dan tanda (O) bila tidak BERLAKU kecuali kolom 4,5,8,9,10,11 diisi jumlah dan kolom 6 diisi umur
bila ada satu kolom berisi tanda X (tidak), maka tergolong KELUARGA / RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT
UP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
A DAHLIA II DUSUN BANGSO KAMPUNG TELUK RIMBA
N KOTO GASIB KABUPATEN SIAK
TAHUN 2024

STATUS RUMAH 5 INDIKATOR KADARZI

TANGGA
Apakah keluarga BUMIL & Apakah Ibu hanya Apakah keluarga biasa Pemberian suplemen g
MEMBE- MAKAN TIDAK Apakah keluarga
MELAKUKAN Balita memantau kesehatan & memberi ASI saja menggunakan garam yaitu Vit. A, Tablet
RANTAS BUAH DAN MEROKOK makan aneka
AKTIFITAS FISIK pertum-buhan dg cara sampai bayi berusia 6 beryodium dlm makan tambah darah Kapsu
JENTIK DI SAYUR DALAM TIDAK ragam makanan?
SETIAP HARI SEHAT menimbang BB? bulan? sehari-hari? Yodium.
RUMAH SETIAP HARI RUMAH SEHAT
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
mberian suplemen gizi
yaitu Vit. A, Tablet
ambah darah Kapsul
Yodium.
Tidak
30