SURAT PEMBERITAHUAN MODEL

PEMUNGUTAN SUARA C.PEMBERITAHUAN-KWK

KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang Saudara/i
…………………………………….. (L/P *) No. Urut dalam DPT : …….., NIK/Identitas lain *************** untuk
memberikan suara pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil
Walikota *) yang akan dilaksanakan pada:

H a r i/Tanggal : ………… / ………………………… 2020

Waktu Pemungutan Suara : Pukul 07.00 s.d 13.00 WIB/WITA/WIT*)
Waktu Kehadiran Pemilih : Pukul ……..s.d…... WIB/WITA/WIT*)
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor …….. Desa/ Kelurahan *) …………………………………
Alamat TPS : …………………………………………………………………………….

Catatan untuk Pemilih:

1.mengenakan masker …………, …………. 2020
2.membawa alat tulis (pulpen) KELOMPOK PENYELENGGARA
3.wajib membawa KTP Elektronik atau Surat PEMUNGUTAN SUARA
Keterangan Perekaman KTP dari Disdukcapil KETUA
4.penyandang disabilitas diberi
kemudahan dalam memberikan suara. ( …………….. )
Tata cara pemberian suara:
Coblos pada nomor urut atau foto atau nama Calon / kotak kolom kosong atau tepat pada garis kotak kolom kosong *)
. .

Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk menggunakan hak pilihnya, atau
memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana dengan pidana sesuai Pasal 178A dan pasal 178B Undang-Undang
10 Tahun 2016
-------------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ……………………………….. (L/P *)
No. DPT : …..
Diterima Tgl .…….……………………
( ……….………………. ) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas *) coret yang tidak perlu

SURAT PEMBERITAHUAN
MODEL
PEMUNGUTAN SUARA C.PEMBERITAHUAN-KWK
KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang Saudara/i
…………………………………….. (L/P *) No. Urut dalam DPT : …….., NIK/Identitas lain *************** untuk
memberikan suara pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil
Walikota *) yang akan dilaksanakan pada:

H a r i/Tanggal : ………… / ………………………… 2020

Waktu Pemungutan Suara : Pukul 07.00 s.d 13.00 WIB/WITA/WIT*)
Waktu Kehadiran Pemilih : Pukul ……..s.d…... WIB/WITA/WIT*)
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor …….. Desa/ Kelurahan *) …………………………………
Alamat TPS : …………………………………………………………………………….

Catatan untuk Pemilih:

1.mengenakan masker …………, …………. 2020
2.membawa alat tulis (pulpen) KELOMPOK PENYELENGGARA
3.wajib membawa KTP Elektronik atau Surat PEMUNGUTAN SUARA
Keterangan Perekaman KTP dari Disdukcapil KETUA
4.penyandang disabilitas diberi
kemudahan dalam memberikan suara. ( …………….. )
Tata cara pemberian suara:
Coblos pada nomor urut atau foto atau nama Calon / kotak kolom kosong atau tepat pada garis kotak kolom kosong *)
. .

Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk menggunakan hak pilihnya, atau
memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana dengan pidana sesuai Pasal 178A dan pasal 178B Undang-Undang
10 Tahun 2016
-------------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ……………………………….. (L/P *)
No. DPT : …..
Diterima Tgl .…….……………………
( ……….………………. ) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas *) coret yang tidak perlu
jdih.kpu.go.id