PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BALONG
DESA KARANGPATIHAN
JL.Werkudoro No.27 A
KARANGPATIHAN

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : / 05 /405.30.10.05/2016

Nama :

Tempat tanggal lahir/Umur :

Tanggal/Nomor KTP :

Pekerjaan :

Alamat/tempat tinggal :

Keperluan :

Macam keramaian :

Masa berlaku :

Keterangan :

a. Dilarang mengadakan perjudian dan atau permainan apapun yang sifatnya pertaruhan uang atau
barang.
b. Dilarang mengadakan minum-minuman keras yang melampaui batas sehingga mabuk dan
mengganggu ketertiban umum.
c. Memberikan ijin kepada petugas untuk mengadakan pemeriksaan atau pengawasan keramaian.
d. Apabila terjadi pelanggaran pada ketentuan-ketentuan diatas dapat dicabutnya Ijin keramaian
ini , dan tidak dapat minta ganti rugi.

Demikian Surat Ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Karangpatihan

KEPALA DESA

EKO MULYADI

MENGETAHUI MENGETAHUI MENGETAHUI

CAMAT BALONG KORAMIL BALONG KAPOLSEK BALONG

-------------------------- -------------------------- -----------------------------