FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama kelompok :

Tempat praktek :

Tanggal praktek :

I. IDENTITAS DATA

Nama anak :

Nama Ayah :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan :

Nama ibu :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan :

Suu / bangsa :

Alamat rumah :

No telepon :

II. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

III. RIWAYAT KEHAMILAN ( riwayat kehamilan dan kelahiran dilakukan hanya pada anak anak
dengan kasus kebutuhan khusus pada neonates dan bayi )

A. Prenatal

B. Intranatal

C. Postnatal
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

A. Penyakit yang pernah di derita waktu kecil

B. Pernah dirawat dirumah sakit

C. obat – obatan yang digunakan

D. Tindakan operasi

E. Alergi

F. Imunusasi

V. RIWAYAT KELUARGA ( BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS )

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang mengasuh

B. Hubungan dengan anggota keluarga

C. Hubungan dengan teman sebaya

D. Pembawaan secara umum

E. Lingkungan rumah

VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Makan

1. Makanan yang disukai/tidak disukai

2. Pola makan / jam makan

B. Tidur

1. Lama tidur siang

2. Lama tidur malam

3. Kebiasaan sebelum tidur

C. Personal hygine

1. Mandi

2. Mencuci rambut

3. Menggosok gigi

D. Eliminasi

1. BAB- karakteristik Feses

2. BAK – karakteritik Urine

E. Aktivitas bermain-Jenis Permainan

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosis Medis

B Tindakan Operasi

C. Status Nutrisi

D. Status Cairan

E. Obat-obatan
F. Aktifitas

G. Tindakan keperawatan

1. Data tambahan

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :

B. TB/ BB ( Persentile )

C. Lingkar Kepala

D Mata

E. Hidung

F. Mulut

G. Telinga

H. Tengkuk

I. Dada

J. jantung

K. Paru-Paru

L. Perut
M. Punggung

N. Genetelia

O. Ekremitas

P. Kulit

Q. Tanda-tanda Vital

R. Lingkar Lengan Atas ( LLA )

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN