FM.41-POI.PRJ/Rev.1.0/30.05.

2013

SURAT KETERANGAN TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Kepala Desa …………………………………Kecamatan ……………………………...

Kabupaten …………………………………... Propinsi ………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah berupa : ……………………..............................………terdaftar dalam

buku SPPT PBB. Nomor : ............................ Persil .....................................
Klas.........................
Luas tanah : ……m x…m…=……m2. Atas nama : …………………………………

2. Tanah tersebut terletak di Dusun ………….........................Desa ……………………

Kecamatan ……………..……Kabupaten ………………….Propinsi …………..…...

Dengan batas-batas :

Utara : ………………………
Timur : ………………………
Selatan : ………………………
Barat : ………………………

Pemilik tanah / pemegang hak atas tanah tersebut adalah :

- Nama : …………………………………
- Alamat :…………………………………
Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain, baik
mengenai pemilikannya maupun mengenai batas-batasnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Saksi-saksi:
1.…………. ………. (tandatangan)
2…………. ………. (tandatangan)
3…………. ………. (tandatangan)
4…………. ………. (tandatangan)
…………………, ………………2016

No. Leg:
Mengetahui : Nomor : …………………………..
Camat ………………………. KepalaDesa

(………………………………) (……………………………………)

726292726.docx
Page 1 of 2
 DENAH TANAH

Batas-batas Tanah Tanda tangan

Utara : ……………………… ……………….

Timur : ……………………… ……………….

Selatan : ……………………… ……………….

Barat : ……………………… ……………….

…………..,…………2016
Pemilik Tanah Mengetahui,
Kepala Desa

(…………………….) (……………………..)

726292726.docx
Page 2 of 2