YAYASAN DIPANEGARA

UNIVERSITAS DIPA MAKASSAR

Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 9 Makassar Telp. 0411-587 194 Hotline.+6281228221994
website. https://dipanegara.ac.id/ e-mail.dipanegara@dipanegara.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN

MAGANG INDUSTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………
Nomor KTP :………………………………… ………………
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan* )
Alamat : ……………………………………………………
: RT……………RW……….
: Kelurahan…………………………………………
: Kecamatan………………………………………..
:Kota / Kabupaten Administrasi…………..…….…
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan pelanggaran berupa:
1. Tidak mengikuti kegiatan konsolidasi tanpa ijin.
2. Tidak mengisi presensi harian yang telah disediakan atau mengisi presensi harian melebihi
hari yang sedang berjalan
3. Meninggalkan lokasi tanpa ijin dan atau tanpa diketahui rekan mahasiswa dalam satu sub
unit selama kurang dari 24 jam
4. Surat Ijin meninggalkan lokasi tidak diisi lengkap (belum ditandatangani oleh mahasiswa
yang bersangkutan/rekan satu kelompok/Kades/RT/RW/ Lurah)
5. Tidak mengisi logbook selama 5 hari atau lebih secara berurutan
6. Tidak menggunakan salah satu atribut selama melaksanakan program
7. Tidak mengikuti prosesi pelepasan atau penarikan tanpa ijin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani / rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima konsekuensi dalam pekerjaan dan
bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Makassar, …………………
Yang membuat pernyataan
Materai 6000dan tanda tangan
(nama jelas)
 YAYASAN DIPANEGARA
UNIVERSITAS DIPA MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 9 Makassar Telp. 0411-587 194 Hotline.+6281228221994
website. https://dipanegara.ac.id/ e-mail.dipanegara@dipanegara.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN

MAGANG INDUSTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………
Nomor KTP :………………………………… ………………
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan* )
Alamat : ……………………………………………………
: RT……………RW……….
: Kelurahan…………………………………………
: Kecamatan………………………………………..
:Kota / Kabupaten Administrasi…………..…….…
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan pelanggaran berupa:
1. Telah diberi Peringatan Tingkat I, tetapi masih melakukan pelanggaran
2. Berdasarkan pertimbangan DPL, rekan mahasiswa peserta MAGANG INDUSTRI dan
masyarakat dianggap tidak dapat menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan
lokasi kerja setelah tinggal selama 1 bulan
3. Membawa kendaraan roda empat tanpa ijin dan/atau barang mewah lainnya
4. Meninggalkan lokasi kerja tanpa ijin selama lebih dari 1 x 24 jam sampai maksimal 2 x 24
jam
5. Membawa keluarga atau teman ikut menginap di lokasi kerja tanpa ijin dari DPL.
6. Tidak bisa bekerjasama dengan sesama mahasiswa, masyarakat, instansi/dinaspemerintah
dan pihak-pihak yang terkait dengan pelaksanaan KKN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani / rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima konsekuensi dalam pekerjaan dan
bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Makassar, …………………
Yang membuat pernyataan
Materai 6000dan tanda tangan
(nama jelas)
 YAYASAN DIPANEGARA
UNIVERSITAS DIPA MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 9 Makassar Telp. 0411-587 194 Hotline.+6281228221994
website. https://dipanegara.ac.id/ e-mail.dipanegara@dipanegara.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN

MAGANG INDUSTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………
Nomor KTP :………………………………… ………………
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan* )
Alamat : ……………………………………………………
: RT……………RW……….
: Kelurahan…………………………………………
: Kecamatan………………………………………..
:Kota / Kabupaten Administrasi…………..…….…
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan pelanggaran berupa:
1. Telah diberi Peringatan Tingkat II, tetapi masih melakukan pelanggaran
2. Melakukan 3 Dosa Perguruan Tinggi
3. Melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik almamater
4. Meninggalkan lokasi kerja lebih dari 5 x 24 jam
5. Meninggalkan lokasi selama lebih dari 2 x 24 jam secara berurutan tanpa Surat Ijin
6. Melakukan perbuatan melanggar hukum, asusila, kegiatan politik praktis, unjuk rasa, ikut
campur tangan dalam Pilkada dan atau Pilkades, dan kegiatan yang meresahkan masyarakat
7. Melakukan segala perbuatan yang bersifat pemalsuan/penipuan administratif, yaitu
Pemalsuan tanda tangan , Pemalsuan Ijin Meninggalkan Lokasi, laporan, proposal dll

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani / rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima konsekuensi dalam pekerjaan dan
bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Makassar, …………………
Yang membuat pernyataan
Materai 6000dan tanda tangan
(nama jelas)