CEKLIST PENAPISAN ASEPTOR CEKLIST UNTUK NAPISAN ASEPTOR IMPLAN

KONTRASEPSI SUNTIK DAN PIL

Ya Tidak Ya Tidak

1. Apakah Tekanan darah lebih dari 140/90 1. Dalam keadaan hamil

atau apakah sdiastolik > 110?
2. Berat badan 70 kg
2. Apakah nadai lebih dari 100 atau jauh diatas
Tidak normal 3. Masih menginginkan anak dalam 3 tahun ini

3. Apakah pucat atau cyanosis? 4. menyusui kurang dari 6 minggu melahirkan

4. Apakah sesak nafas? 5. Ada obat-obat yang diminum jangka panjang

5. Apakah bagian putih mata berwarna kuning? 6. Riwayat perdarahan antar haid/pasca senggama

6. Apakah ada pembekakan hati? 7. Amenorhoe (selama 6 minggu atau lebih )

7.Apakah terdapat varises, rasa sakit dan kaki bengkak? 8. Ikterik

8. Apakah kakinya sangat bengkak dan 9. Mata kabur atau nyeri kepala hebat
Mengandung Cairan
10. Kejang
9. Apakah terdapat benjolan yang mencurigakan
Di payudara? Benjolan yang biasanya lembut, 11. Nyeri tungkai, dada, atau paha
jelas,sering terdapat dikedua payudara pada tempat
yang sama dan dapat bergerak bebas 12. Nafas terasa pendek setelah olahraga ringan
Benjolan tersebut dapat juga membengkak
Setiap bulan sebelum haid 13. Edema tungkai

14. Tekanan darah sistolik > 160, diastolik > 90

15. Benjolan atau tumor payudara