PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
Labungkari

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Kode Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
Nomor Kematian : 01/ SKM/I/2020
Nama Lengkap Almarhum : LA NGKOLU
No. Rekam Medis : 000540
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 31 – 12 - 1983
Alamat : Oempu RT/RW 001/001 Desa Oempu Kecamatan
Tongkuno Kabupaten Muna
No. Identitas : 7403273112830007
Tanggal Meninggal : 02/01/ 2020 Jam meninggal : 01.25 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 02 /01/2020

Kelompok penyebab kematian

Penyakit/Gangguan Cedera
1. Penyakit khusus (*) 7. Cedera kecelakaan lalu lintas
2. Penyakit menular 8. Cedera kecelakaan kerja
3. Penyakit tidak menular 9. Cedera lainnya
4. Gangguan maternal
5. Gangguan perinatal
6. Gejala,tanda dan kondisi lainya (*) jenazah memerlukan perlakuan
khusus

Labungkari, 02 Januari 2020

Yang memeriksa,

Nama dokter : dr. Muhammad Israd Badaru

Jabatan : dokter Umum