PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12 – Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 452/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Robert F. Gurusinga
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula

Menerangkan Bahwa :

Nama : Ahmad Fauzan Kosso

Umur : 23 Tahun
Alamat : Bula

Dengan ini Menyatakan Bahwa Nama di atas akan melakukan perjalanan dari Kota Bula
Ke Ambon pada tanggal 01 Agustus 2020. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik
sederhana, pasien tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek,
Gangguan Pencernaan maupun gangguan pada kulit.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
Bula, 30 Juli 2020
Rsud Bula Bula, 30 Juli 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep dr.Robert F. Gurusinga

NIP : 19770410 199803 1 005