PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN KOMBENG
DESA MIAU BARU
Jl. Poros Sangatta - Berau Kodepos 75657

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 144/474/Pem-DSMB/SKD/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah, Kepala Desa Miau Baru menerangkan bahwa :

Nama : SILVESTER SUNI

NIK : 5303081809930004
Tempat/Tgl Lahir : Oeliurai, 18 - 09 - 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat KTP : Oeliurai RT.005 RW.003 Kel. Tapenpah Kec. Insana
Kab. Timor Tengah Utara

Berdasarkan dari laporan RT.009 Desa Miau Baru bahwa nama yang tertera diatas adalah Benar
bertempat tinggal yang berdomisili Jl. Poros Wahau - Berau RT.009 Desa Miau Baru Kec.
Kombeng Kab. Kutai Timur.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Dikeluarkan di : Miau Baru

Pada tanggal : 10 November 2023

An Kepala Desa Miau Baru

Langat Ifung