PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223

BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Nomor : 524 / / 33 cccccccccccccccc

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh
tiga, yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa ternak Pemerintah yang diterima
oleh :
1. Nama Kelompok : Damar Wulan
2. Nama Ketua Kelompok : Sugiyo
3. No. Hp Ketua : 088232272593
4. Tanggal droping ternak : 28 Agustus 2023
5. Dengan tanda sidik ternak sebagai berikut :
a. Jenis ternak : Sapi Potong
b. Kelamin : Betina
c. Ras/rumpun : PO
d. Umur saat kejadian : 18 bulan
e. Nomor identitas : AAA 33 0002035506
f. Sumber dana : Aspirasi

Bahwa ternak tersebut di atas mati karena Malnutrisi dan Infeksi sekunder Parasit
( Cacing ) pada tanggal/bulan/tahun 11 Desember 2023.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Koordinator Penyuluh Pertanian

Kelompok Ternak Damar Wulan Kecamatan Gandrungmangu

( SUGIYO ) (.......................................)

Mengetahui,
An. KEPALA DINAS PERTANIAN
KABUPATEN CILACAP
Kepala Bidang Peternakan dan Keswan

SLAMET SUGINO, S.PT, M.PT

NIP. 19791228 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223

SURAT VISUM
Nomor : 524 / / 33 cccccccccccccccc

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh
tiga, yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :
1. Jenis ternak : Sapi Potong PO
2. Nomor Identitas : AAA 33 0002035506
3. Sumber Dana : Aspirasi

Yang mati pada tanggal/bulan/tahun 11 Desember 2023 yang telah dipelihara oleh
Kelompok Ternak DamarWulan di :
1. Dusun : Gandrungmanis Wetan
2. Desa : Gandrungmanis
3. Kecamatan : Gandrungmangu
4. Kabupaten : Cilacap
5. Provinsi : Jawa Tengah

Dengan hasil pemeriksaan dapat diduga :

1. Sapi mengalami Fasciolosis kronis dan Malnutrisi
2. Sapi dalam kondisi BCS 1.5, rambut kusam, mukosa pucat, terlihat lemah, nafsu
makan menurun dan ambruk sebelum kejadian kematian.
3. Foto kejadian terlampir.

Demikian Surat Visum ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pemeriksa

drh.INDRA DWI WIBISONO

NIP. 19900513 202321 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PERTANIAN
Jalan RinjaniKomplek GOR WijayakusumaTelp/Fax ( 0282 ) 542203
CILACAP
KodePos : 53223