LP LK Bronkitis Akut

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
DENGAN BRONKITIS AKUT

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
OLEH:
Aang Kunaifi Aditya

(23.14901.12.38)
PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
2023/2024
LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Medis
1.1 Definisi
Yaitu peradangan atau juga bisa disebut infeksi yang terdapat di saluran nafas
yang menginfeksi pada bronkus. Bronkitis biasanya menginfeksi pada anak-anak
yang disekitar tempat tinggalnya terdapat polutan, seperti orangorang merokok diluar
atau didalam ruangan, kendaraan bermotor yang menyebabkan polusi udara, dan
pembakaran yang menyebabkan asap biasanya saat masak menggunakan kayu bakar.
Pasien bronkitis banyak ditemukan dengan keluhan seperti batuk, mengi,
penumpukan sputum dan sesak nafas (Marni, 2014)
Bronkitis adalah suatu peradangan pada saluran bronkial atau bronki. Peradangan
tersebut disebabkan oleh virus, bakteri, merokok, atau polusi udara (Samer Qarah,
2007).
Bronkitis akut adalah batuk dan kadang-kadang produksi dahak tidak lebih dari
tiga minggu (Samer Qarah, 2007).
1.2 Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi Sistem Pernapasan
a) Hidung
Hidung merupakan organ tubuh yang berfungsi sebagai alat pernapasan dan
indra penciuman. Bentuk dan stuktur hidung menyerupai piramida atau kerucut
dengan alasnya pada prosesus palatinus osis maksilaris dan pars horizontal osis
palatum. Dalam keadaan normal, udara masuk dalam sistem pernapasan,
melalui rongga hidung. Vestibulum rongga hidung berisi serabut-serabut halus.
Epitel vestibulum berisi rambut-rambut halus yang mencegah masuknya benda-
benda asing yang menggangu proses pernapasan. Syaifuddin (2016).
b) Faring
Faring adalah suatu saluran otot selaput kedudukannya 9 tegak lurus antara
basis kranii dan vertebrae servikalis VI. Di antarabasis kranii dan esofagus
berisi jaringan ikat digunakan untuk tempat lewat alat-alat di daerah faring.
Syaifuddin (2016). Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan
pernapfasan dan jalan makan. Manurung (2016).
c) Laring
Laring atau pangkal tenggorokan merupakan jalinan tulang rawan yang
dilengkapi dengan otot, membran, jaringan ikat, dan ligamentum. Sebelah atas
pintu masuk laring membentuk tepi epiglotis, lipatan dari efiglotis aritenoid
dan pita interaritenoid, dan sebelah bawah tepi bawah kartilago krikoid. Tepi
tulang dari pita suara asli kiri dan kanan membatasi daerah epiglotis. Bagian
atas disebut supraglotis dan bagian bawah disebut subglotis. Syaifuddin (2016).
d) Trakea
Trakea (batang tenggorokan) adalah tabung berbentuk pipa seperti huruf C
yang dibentuk oleh tulang-tulang rawan yang disempurnakan oleh selaput,
terletak diantara vertebrae servikalis VI sampai tepi bawah kartilago krikoidae
vertebrata torakalis V. Panjangnya sekitar 13 cm dan diameter 2,5 cm, dilapisi
oleh otot polos, mempunyai dinding
fibroelastis yang tertanam dalam balok-balok hialin yang mempertahankan
trakea tetap terbuka. Syaifuddin (2016).
e) Bronkus
Bronkus (cabang tenggorokan) merupakan lanjutan dari trakea, terdapat pada
ketinggian vertebrae torakalis IV dan V. Bronkus mempunyai struktur sama
dengan trakea dan dilapisi oleh sejenis sel yang sama dengan trakea dan
berjalan kebawah kearah tampuk paru-paru. Bronkus mengadakan pendekatan
pada lobus pernafasan, struktur dalam bronkus 10. berbeda dengandiluar
bronkus. Seluruh gabungan otot menekan bagian yang melaui cabang- cabang
tulang rawan yang makin sempit dan semakin kecil yang disebut brokiolus.
Dari tiap-tiap bronkiolus masuk kedalam lobus dan bercabang lebih banyak
dengan diameter 0,5 mm, bronkus yanng terakhir membangkitkan pernapasan
brokiolus membuka dengan cara melepaskan udara ke permukaan pernapasan
paru-paru. Pernapasan bronkiolus membuka dengan cara memperluas ruangan
pembuluh alveoli dimana terjadi pertukaran udara (oksigen dengan karbon
dioksida). Syaifuddin (2016).
f) Paru
Paru-paru merupakan organ utama sistem pernapasan yang berda di dalam
rongga dada, terdiri atas paru kanan dan paru kiri. Paru-paru dibungkus
kantung yang dibentuk oleh pleura paritalis dan pleura viseralis. Di antara paru
kanan dan paru kiri terdapat mediasternum yang berisi jantung, aorta, dan arteri
besar, pembuluh darah vena besara, trakea. Kelenjar timus, saraf, jaringan ikat,
kelenjar getah bening dan salurannya. Kedua paru sangat lunak dan elastis,
mampu mengembang dan mengempis secara bergantian. Sifat elastis paru
disebabkan oleh adanya serat-serat jaringan ikat elastis dan tegangan
permukaan alveolus. Paru-paru berwarna biru keabu-abuan dan berbintik-bintik
akibat dari partike-partikel debu yang masuk dimakan fagosit, banyak
ditemukan pada pekerja tambang. Masing-masing paru mempunyai apeks yang
tumpul menjorok keatas, masuk ke leher kira-kira 2,5 cm diatas klavikula.
Fasieskostalis yang koveks berhubungan dengan dinding dada dan fasies
mediastinalis yang konkaf membentuk perikardium. Sekitar pertengahan
permukaan kiri 11 terdapat hilus pulmonalis suatu lekukan dimana bronkus,
pembuluh darah, dan saraf masuk paru-paru membentuk radiks pulmonalis.
Syaifuddin(2016).
g) Sinus pleura
Tidak seluruh kantung dibentuk oleh lapisan pleura diisi Secara sempurna oleh
paru-paru, baik kearah bawah maupun kearah depan. Terdapat kavum pleura
yang dibentuk hanya oleh lapisan pleura parietalis saja, rongga ini disebut sinus
pleura (recessus pleura). Syaifuddin (2016).
h) Ligamentum Pulmonal
Radiks pulmonalis : bagian depan, atas, dan belakang ditutupi oleh pertemuan
parietalis dan pleura viseralis. Sebelah bawah radiks yang berasal dari depan
dan belakang bergabung membentuk lipatan yang disebut ligamentum
pulmonal. Ligamentum ini terdapat diantara bagian bawah fasies mediastinalis
dan perikordiuim dan berakhir pada pinggir yangbundar. Syaifuddin (2016).
2) Fisiologi Sistem Pernapasan

a) Pernafasan Paru-paru ( pernafasan Eksternal)
Merupakan pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi pada paru- paru. O 2 diambil
melalui hidung pada waktu bernafas dimana O2 masuk melalui trakea sampai ke
alveoli berhubungan dengan darah dalam kapiler pulmonal, alveoli
memisahkanO2 dari darah. O2 menembus embran, diambil oleh sel darah merah
dibawa ke jantung dan dari jantung dipompakan ke seluruh tubuh. CO 2 yang
merupakan hasil buangan menembuh membran alveoli, dari kapiler darah
dikeluarkan melalui pipa bronkus berakhir sampai pada mulut dan hidung.12
b) Pernafasan Jaringan (Pernafasan Internal)
Hemoglobin yang banyak mengandung O2 masuk ke dalam jaringan tubuh dan
pada akhirnya mencapai kapiler. Darah mengeluarkan O 2 ke dalam jaringan dan
mengambil CO2 untuk di bawa ke paru-paru.
1.3 Etiologi
Bronkitis akut biasanya akan muncul disebabkan karena virus seperti virus
influenza, rhinovirus Syncirial Virus (RSV), Coxsackie virus dan virus parainfluenza.
Sedangkan menurut pendapat lainnyan penyebab ini bisa terjadi bisa melalui zat
iritasi yaitu seperti asam lambung hal ini ditemukan setelah terjadinya aspirasi pada
saat sesudah muntah yang menyebabkan bronkitis kronis. Dan pada bronkitis yang
disebabkan oleh bakteri biasanya akibat dari Bardetella pertuassis, Mycoplasma
pneumonia bisa mengakibatkan terjadinya bronkitis akut dan dapat terjadi terhadap
anak diatas usia lima tahun atau remaja yang tidak diimunisasi. Bronkitis akut
mempunyai tanda-tanda yang paling sering muncul yaitu batuk secara terus menerus
dalam satu ekspirasi. Dan saat batuk akan mengeluarkan dahak lengket dan kental
(Nanda, 2015)
1) Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting. Peningkatan

resiko mortalitas akibat bronkitis hampir berbanding lurus dengan jumlah rokok
yang dihisap setiap hari (Rubenstein, et al., 2007).
2) Polusi udara yang terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren
karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zat-zat kimia yang
dapat juga menyebabkan bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.
3) Infeksi. Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi
virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang
diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus
pneumonie dan organisme lain seperti Mycoplasma pneumonia.
4) Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar 5%
pasien emfisema (dan sekitar 20% dari kolestasis neonatorum) karena protein
alfa-1 antitripsin ini memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan
alveoli oleh neutrofil elastase (Rubenstein, et al., 2007).
5) Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan
industri banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen sufilda,
sulfur dioksida dan bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja.
6) Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada
penderita bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta
menyebabkan kerusakan paru bertambah.
1.4 Manifestasi Klinik

1) Tanda toksemi : Malaise, demam, badan terasa lemah, banyak
keringat “Diaphoresis”, tachycardia, tachypnoe.
2) Tanda iritasi : Batuk, ekspektorasi/ peningkatan produksi sekret,
rasa sakit dibawah sternum
3) Tanda obstruksi : Sesak nafas, rasa mau muntah.
Gejala bronkitis berupa:

- Batuk berdahak (dahaknya bisa berwarna kemerahan)
- Sesak nafas ketika melakukan olah raga atau aktivitas ringan
- Sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu)
- Lelah
- Pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan kanan
- Wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan
- Pipi tampak kemerahan
- Sakit kepala
- Gangguan penglihatan.
1.5 Patofisiologi
Serangan bronkitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun
noninfeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi akan menyebabkan
timbulnya respon inflamasi yang akan menyebabkan fase dilatasi, kongesti, edema
mukosa dan bronkospasme. Radang/inflamasi pada bronkus menyebabkan
munculnya sekret lalu terjadilah penumpukkan yang mengakibatkan bersihan jalan
nafas menjadi tidak efektif. Bronkitis lebih mempengaruhi jalan nafas kecil dan 19
besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkitis aliran udara masih
memungkinkan tidak mengalami hambatan pasien dengan bronkitis akan mengalami:
1) Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkus besar sehingga
meningkatkan produksi mucus
2) Mukus lebih kental
3) Kerusakan fungsi siliari yang dapat menurunkan mekanisme pembersihan mukus
Paru-paru pada keadaan normal memiliki kemampuan yang disebut micocilliary
defence yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus dan siliari.
Pasien dengan bronkitis akut, sistem micollary defence paru-paru mengalami
kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi.
Jika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hyperplasia
(ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan meningkat,
menebal (seringkali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus
kental. Adanya mukus kental dari dinding bronkial dan mukus yang dihasilkan
kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil
dan mempersempit saluran udara besar. Bronkitis mula-mula hanya mempengaruhi
bronkus besar, namun lambat laun mempengaruhi seluruh saluran pernafasan (Saktya,
2018).
1.6 Pathway
1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi paru
Respirasi (Pernapasan / ventilasi) dalam praktek klinik bermakna sebagai suatu
siklus inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi pernapasan orang dewasa normal berkisar
12 - 16 kali permenit yang mengangkut kurang lebih 5 liter udara masuk dan keluar
paru. Volume yang lebih rendah dari kisaran normal seringkali menunjukkan
malfungsi sistem paru. Volume dan kapasitas paru diukur dengan alat berupa
spirometer atau spirometri. Udara yang keluar dan masuk saluran pernapasan saat
inspirasi dan ekspirasi sebanyak 500 ml disebut dengan volume tidal, sedang
volume tidak pada tiap orang sangat bervariasi tergantung pada saat
pengukurannya. Rata-rata orang dewasa 70% (350 ml) dari volume tidal secara
nyata dapat masuk sampai ke bronkiolus, duktus alveolus, kantong alveoli dan
alveoli yang aktif dalam proses pertukaran gas. (manurung, 2008)
2. Analisa gas darah
Gas darah arteri memungkinkan utnuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan
asam basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen,
dan kelebihan atau kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah
secara luas digunakan sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien
penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga dapat
menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita
tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan
keseimbangan asam basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya.
Ukuran-ukuran dalam analisa gas darah:- PH normal 7,35-7,45
- Pa CO2 normal 35-45 mmHg
- Pa O2 normal 80-100 mmHg
- Total CO2 dalam plasma normal 24-31 mEq/l
- HCO3 normal 21-30 mEq/l
- Base Ekses normal -2,4 s.d +2,3
- Saturasi O2 lebih dari 90%.
(manurung, 2008 )
3. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan foto thoraks posterior-anterior dilakukan untuk menilai derajat
progresivitas penyakit yang berpengaruh menjadi penyakit paru obstruktif
menahun. (manurung, 2008 )
4. Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya perubahan pada peningkatan
eosinofil (berdasarkan pada hasil hitung jenis darah). Sputum diperiksa secara
makroskopis untuk diagnosis banding dengan tuberculosis paru. Apabila terjadi
infeksi sekunder oleh kuman anaerob, akan menimbulkan sputum sangat berbau,
pada kasus yang sudah berat, misalnya pada saccular type bronchitis, sputum
jumlahnya banyak sekali, puruen, dan apabila ditampung beberapa lama, tampak
terpisah menjadi 3
bagian
· Lapisan teratas agak keruh
· Lapisan tengah jernih, terdiri atas saliva (ludah)
· Lapisan terbawah keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang
rusak (celluler debris).(mutaqin, 2008)
1.8 Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan Medis
Pengobatan Bronkitis dapat dibagi menjadi:
a) Pengobatan farmakologi
i. Anti inflamasi (kortikosteroid, natrium kromolin)
ii. Bronkhodilator (Adrenergik : efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis
selektif. Nonadrenergik : aminofilin, teofilin.
iii. Antihistamin
iv. Steroid
v. Antibiotik (ceftazidime, ceftriakson, cefotaksime, amoxicilinklavunat)
vi. Ekspektoran
vii. Oksigen digunakan 31/menit dengan nasal kanul
viii. Kombinasi B 2 agonis (short-acting) dengan antikolinegik dalam satu
inhaler
a. Fenoterol : inhaler 200/80ug (MDI) Nebulizer 1,25/0,5 mg/ml 15
b. Salbutamol : inhaler 75/15 (MDI) Nebulizer 0,75/4,5 mg/ml
b) Higiene paru
Cara ini bertujuan untuk membersihan secret dari paru, meningkatkan kerja
silia, dan menurunkan resiko infeksi. Dilaksanakan dengan nebulizer,
fisioterapi dada dan postural drainase.
C) Menghindari bahan iritan
Penyebab iritan jalan nafas yang harus dihindari diantaranya asap rokok, polusi
udara, dan perlu juga adanya alergen yang masuk tubuh.
e) Diet
Pasien sering kali mengalami kesulitan makan karena adanya dispnea.
Pemberian porsi yang kecil namun sering lebih baik daripada makan sekaligus
banyak. (Mutaqqin, 2016)
2) Penatalaksanaan keperawatan
Menurut Ikawati, 2016, sebagai berikut:
Karena penyebab bronkitis pada umumnya virus maka belum ada obat
kausal. Obat yang diberikan biasanya untuk penurun demam, banyak minum
terutama sari buah-buahan, obat penekan batuk tidak diberikan pada batuk yang
banyak lendir, lebih baik diberi banyak minum.
Apabila batuk tetap ada dan tidak ada perbaikan setelah 2 minggu maka
perlu dicurigai adanya infeksi bakteri sekunder dan antibiotik boleh diberikan, asal
sudah disingkirkan adanya asma atau pertussis. Pemberian antibiotik yang serasi
untuk M. pneumonia dan H. influenza sebagai bakteri penyerang sekunder misalnya
Amoksilin, Kotrimoksazol dan golongan makrolid. Antibiotik diberikan 7-10 hari
dan bila tidak berhasil maka perlu dilakukan foto thorax untuk menyingkirkan
kemungkinan kolaps paru segmental dan lobaris, benda asing dalam saluran napas,
dan tuberkulosis.
Pasien dengan bronkitis tidak dirawat di rumah sakit kecuali ada komplikasi
yang menurut dokter perlu perawatan di rumah sakit, olekarenanya perawatan lebih
di tujukan sebagai petunjuk pada orang tua. Masalah yang perlu diperhatikan
adalah akibat batuk yang lama dan resiko terjadi komplikasi.
2. Rencana Asuhan Klien Dengan Bronkitis

2.1 Pengkajian Keperawatan
2.1.1 Identitas
a) Identitas Pasien
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS),
nomor register, dan diagnosa medik.
b) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan
dengan pasien.
2.1.2 Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering pada pasien Bronkitis yaitu: sesak napas, batuk tak
kunjung sembuh, ditemukan suara napas ronkhi
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh
pasien mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai pasien dibawa ke
rumah sakit. Pasien dengan bronkitis biasa dating dengan keluhan sesak nafas,
susah untuk bernafas, batuk. Suara nafas wheezing dan/atau ronkhi diikuti
adanya peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, tidak nafsu makan, berat
badan menurun serta kelemahan.
2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa-masa dahulu seperti adanya infeksi
saluran pernafasan atas, bronkitis kronik, asma bronchial, emfisema, batuk
kronis, dan alergi.
2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit paru-paru
lainnya.
2.1.6 Riwayat Imunisasi
Informasi tentang imunisasi yang diterima pasien, umur pasien mendapat
imunisasi.
2.1.7 Riwayat Alergi
Informasi tentang alergi pasien, seperti alergi obat-obatan, makanan, atau alergi
lainnya.
2.1.8 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Meliputi berat badan pasien, perkembangan dengan usia, pertumbuhan sesuai
dengan usia, interaksi dengan orang lain.
2.1.9 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : lemah/sadar/terjaga.
2) Tingkat kesadaran : composmentis, stupor.
3) Tanda – tanda vital
Suhu meningkat berkisar 39°C pada fase infeksi yaitu 1– 4 hari. Pemeriksaan
nadi dapat didapatkan penurunan frekuensi nadi (bradikardi relatif). Tekanan
darah sistolik 97–120 kali dan tekanan diastolik 57–80kali permenit.
Frekuensi pernafasan lebih dari 25 kali permenit.
4) Berat badan dan tinggi badan
Terdapat penurunan berat badan atau tidak pada anak.
5) Kepala
Pemeriksaan ubun -ubun apabila cekung mungkin terjadi dehidrasi dan
malnutrisi. Rambut rontok dan kemerahan mungkin terjadi malnutrisi.
6) Mata
Kaji bentuk dan kesimetrisan mata, pemeriksaan konjungtiva dan sklera,
reflek pupil terhadap cahaya, pengeluaran air mata, struktur kelopak mata.
7) Mulut
Kondisi mulut bersih/kotor.
8) Hidung
Inspeksi : biasanya terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat secret
berlebih dan terpasang 02.
Palpasi : ada atau tidaknya nyeri tekan dan benjolan
9) Telinga
Terdapat serumen/bersih pada pasien bronkitis.
10) Leher
Terdapat pembesaran kelenjar thiroid/tidak.
11) Jantung
Inspeksi ukuran dengan posisi anak semifowler, amati dinding dada pada
suatu sudut. Palpasi kulit untuk mengatahui waktu pengisian kapiler, dengan
menekan kulit pada bagian tengah, nilai waktu untuk mendapatkan kembali
warna aslinya. Auskultasi bunyi, evaluasi kualitas, intensitas, frekuensi, dan
irama jantung.
12) Paru-paru
a) Inspeksi : frekuensi napas, kedalaman dan kesulitas bernapas (dispnea,
takipnea, napas dangkal, retraksi dinding dada, paktus karinatum (dada
burung), barrel chest, perktus erkskavatum (dada corong).
b) Palpasi : terdapat nyeri tekan, massa, vocal premitus.
c) Perkusi : pekak karena penumpukan cairan, normalnya timpani (berisi
udara).
d) Auskultasi : suara tambahan ronkhi pada sepertiga akhir inspirasi.
13) Abdomen
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi.
14) Genetalia
15) Integumen
Kulit tampak sianosis, teraba panas, dan turgor menurun
karena dehidrasi.
16) Ekstremitas
2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

1) Foto Thorax
Foto thorak pada bronkitis kronik memperlihatkan tubular shadow berupa
bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apekspar daan
corakan paru yang bertambah.
2) Laboratorium : leukosit > 17.500.
3) X-ray
4) Kultur dahak/lendir
5) Pulmonary fuction (PFT)
6) AGD (anlisa gas darah)
2.2 Diagnosa Keperwatan (SDKI)

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
a) Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
b) Penyebab
1) Fisiologis
a. Spasme jalan napas.
b. Hipersekresi jalan napas.
c. Disfungsi neuromuskular.
d. Benda asing dalam jalan napas.
e. Adanya jalan napas buatan.
f. Sekresi yang tertahan.
g. Hiperplasia dinding jalan napas.
h. Proses infeksi.
i. Respon alergi.
j. Efek agen farmakologis.
2) Situasional
a. Merokok aktif.
b. Merokok pasif.
c. Terpajan polutan.
c) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : (Tidak tersedia)
Objektif :
a) Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk.
b) Sputum berlebih / obstruksi di jalan napas / mekonium di jalan
napas (pada neonatus).
c) Mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering.
d) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : Dispnea, Sulit bicara, Ortopnea.
Objektif : Gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas
berubah, pola napas berubah.
2. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

a) Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
b) Penyebab :
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3) Deformitas dinding dada.
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuskular.
6) Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala ganguan kejang).
7) maturitas neurologis.
8) Penurunan energi.
9) Obesitas.
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11) Sindrom hipoventilasi.
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
13) Cedera pada medula spinalis.
14) Efek agen farmakologis.
15) Kecemasan.
Subjektif : Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul
cheyne-stokes).
Subjektif : Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
3. Gangguan Pertukaran Gas

a) Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eleminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
b) Penyebab : Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, Perubahan membran
alveolus-kapiler.
Subjektif : Dispnea.
Objektif :
1. PCO2 meningkat / menurun.
2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan.

Subjektif : Pusing, penglihatan kabur.
Objektif :
1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/ dangkal).
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun.
4. Hipertermia (D.0130)
a) Definisi : Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
b) Penyebab :
1) Dehidrasi
2) Terpapar lingkungan panas
3) Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5) Peningkatan laju metabolisme
6) Respon trauma
7) Aktivitas berlebihan
8) Penggunaan inkubator
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Suhu tubuh diatas nilai normal
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
5.Intoleransi aktivitas (D.0056)

a) Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
b) Penyebab : kelemahan Batasan karakteristik :
c) Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif : Mengeluh lelah
Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
d) Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, merasa lemah
Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran
EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas, gambaran EKG
menunjukkan iskemia,sianosis
2.3 Luaran Keperawatan & Label (SLKI)
2.3.1 Bersihan Jalan Napas (L. 01001)
Definisi : Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Kriteria : Meningkat
2.3.2 Pola Napas ( L. 01003)

Definisi : Inspirasi dan / atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.
Kriteria : Membaik
2.3.3 Pertukaran Gas ( L. 01003)

Definisi : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus –
kapiler dalam batas norma
Kriteria : Meningkta
2.3.4 Termoregulasi (L. 14134)

Definisi : Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Kriteria : Membaik
2.3.5 Toleransi Aktifitas (L.05047)
Definisi : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
Kriteria : Meningkat
2.4 Intervensi Keperawatan (SIKI)
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh perawat
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan luaran yang
diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah:
Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
hasil
1. Bersihan jalan Tujuan : 1. Latihan Batuk Efektif (I.01006)
napas tidak efektif Observasi
Setelah dilakukan
b.d sekresi yang a) Identifikasi kemampuan batuk
tindakan keperawatan
tertahan ditandai b) Monitor adanya retensi sputum
selama 3 x 24 jam
dengan Ronkhi c) Monitor tanda dan gejala infeksi
diharapkan masalah
(Suara napas saluran napas
keperawatan bersihan
tambahan). d) Monitor input dan output cairan
jalan nafas tidak efektif
(mis. jumlah dan karakteristik)
teratasi
Terapeutik
a) Atur posisi semi-Fowler atau
Kriteria Hasil : Fowler
b) Pasang perlak dan bengkok di
1) Produksi sputum
pangkuan pasien
menurun
c) Buang sekret pada tempat
2) Batuk efektif
sputum
meningkat
Edukasi
3) Mengi menurun
a) Jelaskan tujuan dan prosedur
4) Wheezing menurun
batuk efektif
5) Mekonium (pada
b) Anjurkan tarik napas dalam
neonatus) menurun
melalui hidung selama 4 detik,
6) Dispnea menurun
ditahan selama 2 detik, kemudian
7) Ortopnea menurun
keluarkan dari mulut
8) Tidak ada kesulitan
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
bicara
selama 8 detik
9) Sianosis menurun
c) Anjurkan mengulangi tarik
10) Gelisah menurun
napas dalam hingga 3 kali
11) Frekuensi napas
d) Anjurkan batuk dengan kuat
membaik
langsung setelah tarik napas
12) Pola napas membaik
dalam yang ke-3
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu
2. Pola nafas tidak Tujuan : Manajemen Jalan Napas (I.01011)

efektif b.d Setelah dilakukan Observasi:
hambatan upaya tindakan keperawatan a) Monitor jalan napas (frekuensi,
nafas (mis: nyeri diharapkan pola nafas kedalaman, usaha napas)
saat bernafas) membaik. b) Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya: gurgling, mengi,
Kriteria hasil : wheezing, ronchi kering)
(pola nafas L.01004) c) Monitor sputum (jumlah, warna,
1. Frekuensi nafas dalam aroma)
rentang normal Terapeutik:
2. Tidak ada a) Pertahankan kepatenan jalan napas
pengguanaan otot dengan head-tilt dan chin-lift (jaw
bantu pernafasan thrust jika curiga trauma fraktur
3. Pasien tidak servikal)
menunjukkan tanda b) Posisikan semi-fowler atau fowler
dipsnea c) Berikan minum hangat
d) Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
e) Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 deti
f) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
g) Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
h) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
a) Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
b) Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3.Gangguan Tujuan : Pemantauan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan Observasi:
perubahan membran tindakan keperawatan a) Monitor frekuensi, irama,
alveolus-kapiler diharapkan pertukaran kedalaman dan upaya napas
gas meningkat. b) Monitor pola napas (seperti
bradypnea, takipnea,
Kriterian hasil : hiperventilasi, kussmaul,
(Pertukaran gas Cheyne-stokes, biot, ataksik)
L.01003) c) Monitor kemampuan batuk efektif
1. Dipsnea menurun d) Monitor adanya produksi sputum
2. Bunyi nafas tambahan e) Monitor adanya sumbatan jalan
menurun napas
3. Pola nafas membaik f) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. PCO2 dan O2 g) Auskultasi bunyi napas
membaik
h) Monitor saturasi oksigen
i) Monitor nilai analisa gas darah
j) Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
a) Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b) Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
a) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
b) Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.
Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi:
a) Monitor kecepatan aliran oksigen
b) Monitor posisi alat terapi oksigen
c) Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
d) Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, Analisa gas
darah), jika perlu
e) Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
f) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g) Monitor monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
h) Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
i) Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik:
a) Bersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
b) Pertahankan kepatenan jalan napas
c) Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
d) Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
e) Tetap berikan oksigen saat pasien
di transportasi
f) Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi:
a) Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi:
a) Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
b) Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
4. Hipertermi b.d Tujuan : Manajemen Hipertermia :
proses penyakit Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor suhu tubuh.
keperawatan selama 3 x 2. Sediakan lingkungan yang
24 jam diharapkan dingin.
termoregulasi membaik. 3. Longgarkan atau lepaskan
kriteria hasil : pakaian.
1. Menggigil menurun. 4. Basahi dan kipasi permukaan
2. Kulit merah menurun. tubuh .
3. Pucat menurun. 5. Berikan cairan oral
4. Suhu tubuh membaik. 6. Anjurkan tirah baring.
5. Suhu kulit membaik. 7. Kolaborasi pemberian cairan
6. Tekanan darah dan elektrolit intravena.
membaik Regulasi Temperatur :
1. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan dan nadi.
2. Monitor suhu tubuh anak tiap
dua jam, jika perlu.
3. Monitor warna dan suhu kulit.
4. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat.
5. Kolaborasi pemberan
antipiretik, jika perlu.
5.Intoleransi Tujuan : Manajemen Energi (I.05178)
aktifitas b.d setelah dilakukan Observasi:
kelemahan tindakan keperawatan a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh
diharapkan toleransi yang mengakibatkan kelelahan
aktifitas meningkat. b) Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Kriteria hasil : c) Monitor pola dan jam tidur
Toleransi aktivitas d) Monitor lokasi dan
(L.05047) ketidaknyamanan selama
1. kemampuan melakukan aktivitas
melakukan aktifitas Terapeutik:
sehari-hari meningkat a) Sediakan lingkungan nyaman dan
2. Pasien Mampu rendah stimulus (mis: cahaya,
berpindah dengan suara, kunjungan)
atau tanpa bantuan b) Lakukan latihan rentang gerak
3. Pasien mangatakan pasif dan/atau aktif
dipsnea saat c) Berikan aktivitas distraksi yang
dan/atau setelah menenangkan
aktifitas menurun d) Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi:
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
d) Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan.
Terapi Aktivitas (I.01026)

Observasi
a) Identifikasi defisit tingkat aktivitas
b) Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
c) Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
d) Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
e) Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis: bekerja) dan waktu luang
f) Monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
a) Fasilitasi fokus pada kemampuan,
bukan defisit yang dialami
b) Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
c) Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
d) Koordinasikan pemilhan aktivitas
sesuai usia
e) Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
f) Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
g) Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas
yang dipilih
h) Fasilitasi aktivitas rutin (mis:
ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
i) Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energi, atau gerak
j) Fasilitasi aktivitas motorik kasar
untuk pasien hiperaktif
k) Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika
sesuai
l) Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
m) Fasilitasi aktivitas aktivitas
dengan komponen memori
implisit dan emosional (mis:
kegiatan keagamaan khusus)
untuk pasien demensia, jika sesuai
n) Libatkan dalam permainan
kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
o) Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan
(mis: vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permainan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
p) Libatkan keluarga dalam aktivitas,
jika perlu
q) Fasilitasi mengembangkan
motivasi dan penguatan diri
r) Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
s) Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
t) Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
a) Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
b) Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
c) Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan
Kesehatan
d) Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
e) Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
sesuai
b) Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu
Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018)
2.5 Implementasi Keperawatan\

Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang
dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)
2.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat
dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan

Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai

tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi,
2012).
Menurut (Asmadi, 2008)Terdapat 2 jenis evaluasi :
2.6.1 Evaluasi formatif (Proses)

Evaluasi formatif berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi ini meliputi 4
komponen yang dikenal dengan istilah SOPA, yakni subjektif (data keluhan
pasien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data
dengan teori), dan perencanaan.
2.6.2 Evaluasi sumatif (hasil)

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktifitas
proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan
menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan.
Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan
wawancara pada akhir pelayanan, menanyakan respon pasien dan keluarga
terkai pelayanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan

keperawatan, yaitu :
2.6.1 Tujuan tercapai/masalah teratasi
2.6.2 Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian
2.6.3 Tujuan tidak tercapai/masalah belum teratasi
DAFTAR PUSTAKA
Ambara, Y. (2019). Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi. 6–53.

Brunner & Suddarth. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol. 1. Jakarta:EGC
Budyasih, S. (2014). Asuhan Keperawatan Pada..., SUPRAPTI BUDYASIH, Fakultas Ilmu

Kesehatan UMP, 2014.
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. (2016).
Edisi 3. Salemba: Medika.
Somantri, Iman. (2012). KMB: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan GangguanSistem
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi
1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Yeni Kustanti, Christina. (2013). Pemeriksaan Fisik Thoraks. Yogyakarta: AKPERBethesda
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. P DENGAN BRONKITIS AKUT
DI RUANG POLI UMUM
PUSKESMAS PEDAMARAN TIMUR
OLEH:
Aang Kunaifi Aditya
(23.14901.12.38)
PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG
2023/2024
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P
No RM : 00-05-88-95
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak ada
Agama : Islam
Status Menikah : Belum Menikah
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2023
B. KELUHAN UTAMA
Sesak napas, batuk dan demam.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami riwayat penyakit jantung sebelumnya.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
An.P mengalami batuk sejak 5 hari yang lalu dan terus menerus, batuk berdahak
dengan warna lendir putih kekuningan disertai dengan sesak nafas dan panas tinggi
sejak 4 hari yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluhan penyakit saluran pernapasan pada anggota keluarga yang lain
D. FISIOLOGIS
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif ada Dispnea Ada
Tidak mampu batuk ada Sulit bicara -
Sputum berlebih ada Ortopnea Ada
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi ada Gelisah Ada
kering -
Mekonium di jalan napas - Sianosis -
Bunyi napas menurun -
Frekuensi napas berubah 30 x/m
Pola napas berubah Ada
b Gangguan Penyapihan Ventilator
Frekuensi napas meningkat 30 x/m Lelah -
Penggunaan otot bantu napas - Kuatir mesin rusak -
Napas megap-megap (gasping) - Fokus meningkat pada -
pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator - Gelisah Ada
tidak sinkron
Napas dangkal - Auskultasi suara inspirasi -
menurun
Agitasi - Warna kulit abnormal (mis. -
pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal - Napas paradoks abdominal -
Diaforesis -
Ekspresi wajah takut -
Tekanan darah meningkat -
Frekuensi nadi meningkat 121 x/m
Kesadaran menurun -
c Gangguan Pertukaran Gas
Dispnea Ada Pusing -
PCO2 meningkat/menurun - Pengelihatan kabur -
PO2 menurun - Sianosis -
Takikardia 121 x/m Diaforesis -
pH arteri meningkat/menurun - Gelisah Ada
Bunyi napas tambahan - Napas cuping hidung ada
Pola napas abnormal Cepat,
iregular,
(cepat/lambat, regular/iregular,
dangkal
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis. -
pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun -
d Gangguan Ventilasi Spontan
Dispnea Ada Gelisah Ada
Penggunaan otot bantu napas - Takikardia 121 x/m
meningkat
Volume tidal menurun -
PCO2 meningkat -
PO2 menurun -
SaO2 menurun -
e Pola Napas Tidak Efektif
Dispnea Ada Ortopnea Ada
Penggunaan otot bantu pernapasan - Pernapasan pursed-lip -
Fase ekspirasi memanjang Ada Pernapasan cuping hidung Ada
Pola napas abnormal (mis. takipnea, Takipnea Diameter thoraks anterior- -
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun -
Kapasitas vital menurun Ada
Tekanan ekspirasi menurun Ada
Tekanan inspirasi menurun Ada
Ekskursi dada berubah -
f Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran -
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk -
Gangguan menelan -
Disfagia -
Kerusakan mobilitas fisik -
Peningkatan residu lambung -
Peningkatan tekanan intrgastrik -
Penurunan motilitas gastrointestinal -
Sfingter esofagus bawah inkompeten -
Perlambatan pengosongan lambung -
Terpasang selang nasogastrik -
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube -
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah -
Efek agen farmakologis -
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas -
2. Sirkulasi
a Gangguan Sirkulasi Spontan
Tidak Berespon - Suhu tubuh <34,5oC -
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau - Tidak ada produksi urin dalam 6 -
>150 kali/menit jam
Tekanan darah sistolik <60 mmHg - Saturasi oksigen <85% -
atau 200 mmHg
Frekuensi napas <6 kali/menit 36 x/m Gambaran EKG menunjukkan -
atau>30 kali/menit aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
Kesadaran menurun atau tidak sadar - Gambaran EKG menunjukkan -

aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV block total,
takiaritmia/bradiaritmia,
Ventricular Extrasystole [VES] -

simptomatik)
ETCO2 ,<35 mmHg -
b Penurunan curah jantung
1) Perubahan irama jantung - 1) Perubahan preload (tidak -
a) palpitasi tersedia)
2) Perubahan preload - 2) Perubahan afterload (tidak -
a) lelah tersedia)
3) Perubahan afterload Ada 3) Perubahan kontraktilitas -
a) dispnea (tidak tersedia)
4) Perubahan kontraktilitas Batuk, 4) Perilaku / emosional Gelisah
a) Paroxymal Noctural Dispnea ortopnea a) Cemas
(PND) b) Gelisah
b) Ortopnea
c) Batuk
5) Perubahan irama jantung Takikardia 5) Perubahan preload -
a) Bradikardia / takikardia a) Murmur jantung
b) Gambaran EKG aritmia /atau b) Berat badan bertambah
gangguan konduksi c) Pulmonary Artery Wedge
Pressure (PAWP) menurun
6) Perubahan preload - 6) Perubahan afterload -
a) Edema a) Pulmonary vascular resisten
b) Distensi vena jugularis b) Systematic vascular
c) Central venous pressure (CVP)
meningkat / menurun
d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload - 7) Perubahan kontraktilitas -
a) Tekanan darah a) Cardiac index (CI) menurun
meningkat/menurun b) Left Ventricular Stroke Works
b) Nadi perifer teraba lemah Index (LVSWI)
c) Capilarry refill time (CRT) > 3 c) Stroke Volume Index (SVI)
detik menurun
d) Oliguria
e) Warna kulit pucat dan sianosis
8) Perubahan kontraktilitas -
a) Terdengar suara jantung S3
dan/ S4
b) Ejection fraction (EF)
menurun
c Perubahan perifer tidak efektif
Pengisian kapiler > 3 detik - Parasteria -
Nadi perifer menurun atau tidak teraba - Nyeri ekstremitas (klaudasi -
intermiten)
akral teraba dingin - Edema -
Warna kulit pucat - Penyembuhan luka lambat -
Turgor kulit menurun - Indeks ankle brachial <0,90 -
Bruit femoral -
d Resiko gangguan sirkulasi spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan -
Hopiksia -
Hipertermia -
Hipokalemia / hiperkalemia -
Hipoglikemia / hiperglikemia -
Asidosis -
Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat) -
Tamponade jantung -
Tension pneumothorax -
Trombosis jantung -
Trombosis paru (emboli paru) -
e Resiko penurunan curah jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload -
Perubahan frekuensi jantung 121 x/m
Perubahan irama jantung Takikardia
Perubahan kontraktilitas -
Perubahan preload -
f Resiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma -
Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip , varises) -
Gangguan fungsi hati (mis, serosis hepatis) -
Komplikasi kehamilan (mis pecah ketuban sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, -
kehamilan kembar)
Gangguan koagulasi (mis, trombositopenia) -
Tidakan pembedahan -
Trauma -
Kurang terpapar informasitentang pencegahan pendarahan -
Proses keganasan -
g Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut -
Trauma abdomen -
Sindroma kompartemen abdomen -
Aneurisma aorta abdomen -
Varises gastroesofagus -
Penurunan kerja ventrikel kiri -
Koagulopati (anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata) -
Penurunan konsentrasi hemoglobin -
Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial -
Disfungsi hati (mis. serosis, hepatis) -
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum, atau ulkus lambung, kolitis iskemik, -
pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia -
Ketidakstabilan hemodinamik -
Usia > 60 tahun -
Efek samping tindakan cardiopulmonarr bypass, anastesi, pembedahan lambung) -
h Resiko perfusi miokard tidak efektif
Faktor Risiko
Hipertensi -
Hiperlepidemia -
Hiperglikemia -
Hipoksemia -
Hipoksia -
Pembedahan jantung -
Penyalahgunaan zat -
Spasme arteri koroner -
Peningkatan protein c-reaktif -
Tamponade jantung -
Riwayat penyakit vaskuler pada keluarga -
Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (mis. merokok , gaya -
hidup, kurang gerak.,obesitas)
h Resiko perfusi perifer tidak efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia -
Gaya hidup kurang gerak -
Hipertensi -
Merokok -
Prosedur endovaskuler -
Trauma -
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang -
gerak, obesitas, imobilitas)
i Resiko perfusi renal tidak efektif
Faktor Risiko
Embolisme kapiler -
Vaskulitis -
Hipertensi -
Disfungsi ginjal -
Hiperglikemia -
Keganasan -
Pembedahan jantung -
By pass kardiopulmonal -
Hipoksemia -
Hipoksia -
Asidosis metabolik -
Trauma -
Sindrom kompartemen abdomen -
Luka bakar -
Sepsis -
Sindrom respon inflamasi sistemik -
Lanjut usia -
Merokok -
Penyalahgunaan obat -
k Resiko perfusi serebral tidak efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan mas protombin dan / masa tromboplastin parsial -
Penurunan kinerja ventrikel kiri -
Aterosklerosis aorta -
Diseksi arteri -
Fibrilasi atrium -
Tumor otak -
Stenosis karotis -
Miksoma atrium -
Aneurisme serebri -
Koagulopati ( mis. anemia sel sabit ) -
Dilatasi kardiomiopti -
Koagulasi intravaskuler diseminata -
Embolisme -
Cedera kepala -
Hiperkolesterolemia -
Hipertensi -
Endokarditis infektif -
Katup prostetik mekanis -
Stenosis mitral -
Neoplasma otak -
Infark miokard akut -
Sindrom sick sinus -
Terapi tombolitik -
Efek samping tindakan (mis.tindakan operasi bypass) -
3. Nutrisi dan Cairan

a Berat badan berlebih
IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat - Tebal lipatan kulit trisep >25 mm -
badan dan panjang badan lebih dari
persentil ke 85-95 pada anak (2-18 tahun)
b Defisit nutrisi
Berat badan menurun minimal 10% - Cepat kenyang setelah makan -
dibawah rentang ideal
Kram / nyeri abdomen -
Nafsu makan menurun -
Bising usus hiperaktif -
Otot pengunyah lemah -
Membran mukosa pucat -
Sariawan -
Serum albumin turun -
Rambut rontok berlebih -
Diare -
c Diare
Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam - Urgency -
Feses lembek atau cair - Nyeri atau kram abdomen -
Frekuensi peristaltik meningkat -
Bising usus hiperaktif -
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
Mengungkapkan flatus tidak ada - Merasa mual -
Nyeri / kram abdomen - Residu lambung meningkat atau -
menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, - Muntah -
hipoaktif, hiperaktif)
Regurgitasi -
Pengosongan lambung cepat -
Distensi abdomen -
Diare -
Feses kering dan sulit keluar -
Feses keras -
e Hipervolemia
Ortopnea Ada Distensi vena jugularis -
Dispnea Ada Terdengar suara nafas tambahan -
Paroxsimal Noctural Dyspnea (PND) Ada Hepatomegali -
Edema anasarka dan atau edema perifer - Kadar Hb atau Ht menurun -
Berat badan meningkat dalam waktu - Oliguria -
singkat
Jugular Venous Pressure (JPV) dan atau - Intake lebih banyak dari output -
Central Venous Pressure (CPV) meningkat (balans cairan positif)
Reflek hepatojugular positif - Kongesti paru -
f Hipovolemia
Frekuensi nadi meningkat 121 x/m Merasa lemah -
Nadi teraba lemah - Mengeluh haus -
Tekanan darah menurun - Pengisian vena menurun -
Takanan nadi menyempit - Status mental berubah -
Turgor kulit menurun - Suhu tubuh meningkat 38,8 Co
Membran mukosa kering - Konsentrasi urine meningkat -
Volume urine menurun - Berat badan turun tiba tiba -
Hematokrit meningkat -
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Mengekspresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat
meningkatkan keseimbangan cairan jenis dalam rentang normal
Membran mukosa lembab Haluaran urine sesuai dengan
hasupan
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk Berat badan stabil
kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
h Kesiapan peningkatan nutrisi
Mengekspresikan keinginan untuk - Mengekspresikan pengetahuan -
meningkatkan nutrisi tentang pilihan makanan dan cairan
yang sehat
Makan teratur dan adekuat - Mengikuti standar asupan nutrisi -
yang tepat (mis. piramida makanan,
pedoman American Diabetic
Asociation atau pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan -
makanan dan minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan -
minuman sesuai tujuan kesehatan
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Mengantuk - Palpitasi -
Pusing - Mengeluh lapar -
Lelah atau lesu Ada Gemetar -
Gangguan koordinasi - Kesadaran menurun -
Kadar glukosa darah dalam/urine tinggi - Perilaku aneh -
Sulit bicara -
Berkeringat -
j Obesitas
IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau lebih - Tebal kulit trisep > 25 mm -
dari persentil ke 95 untuk usia dan jenis
kelamin (pada anak )
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik Ada
Kelebihan konsumsi gula -
Gangguan kebiasaan makan -
Gangguan persepsi makan -
Kelebihan konsumsi alkohol -
Penggunaan energi kurang dari asupan -
Sering mengemil -
Sering makan makanan berminyak / berlemak -
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase -
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi -
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat -
4. Eliminasi
a Gangguan Eliminasi Urin
Desakan berkemih (urgensi) - -
Urin menetes (dribbling) -
Sering buang air kecil -
Nokturia -
Mengompol -
Enuresis -
Distensi Kandung kemih -
Berkemih tidak tuntas (hesitancy) -
Volume residu urin meningkat -
b. Inkontinensia Fekal
Tidak mampu mengontrol - Bau feses -
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi - Kulit perianal kemerahan -
Feses keluar sedikit-sedikit dan -
sering
c. Inkontinensia Urin berlanjut
Keluarnya urin konstan tanpa - Berkemih tanpa sadar -
distensi
Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang - Tidak sadar inkontinensia urine -
tidur
d. Inkontinensia Urin Berlebih
Residu volume urin setelah berkemih - Residu urine 100 ml atau lebih -
-
atau keluhan kebocoran sedikit urin
-
Nokturia -
Kandung kemih distensi (bukan -
berhubungan dengan penyebab
reversibel akut) atau kandung kemih
distersi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling
e. Inkontinensia Urin Fungsional

Mengompol sebelum mencapai atau - Mengompol diwaktu pagi hari -
selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi - Mampu mengosonngkan -
kandung kemih lengkap
f. Inkontinensia Urin Refleks
Tidak mengalami sensasi berkemih - -
Dribbling -
Sering buang air kecil -
Hesitancy -
Nokturia -
Enuresis -
Volume residu urin meningkat -
g. Inkontinensia Urin Stress
Mengeluh keluar urin <50 ml saat - Pengeluaran urin tidak tuntas -
tekanan abdominal meningkart (mis. Urgensi miksi -
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari Frekuensi berkemih meningkat -
atau menganagkat benda berat) Overdistensi abdomen -
h. Inkontinensia Urin Urgensi
Keinginan berkemih yang kuat - -
disertai dengan inkontinensia
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Mengungkapan keinginan untuk - Asupan cairan cukup -
meningkatkan eliminasi urin
Jumlah urin normal -
Karakteristik urin normal -
j. Konstipasi
Defekasi kurang dari 2 kali - Mengejan saat defekasi -
seminggu
Pengeluaran feses lama dan sulit - Distensi abdomen -
Feses keras - Kelemahan umum -
Peristaltik usus menurun - Teraba massa pada rektal -
k. Retensi Urin
Sensasi penuh pada kandung kemih - Dribbling -
Disuria/anuria - Inkontinensia berlebih -
Distensi kandung kemih - Residu urin 150 ml atau lebih -
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol. -
Hiperrefleks destrussor -
Gangguan sistem saraf pusat -
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali -
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih -
Kapasitas kandung kemih kecil -
m Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal -
Pertumbuhan gigi tidak adekuat -
Ketidakcukupan diet -
Ketidakcukupan asupan serat -
Ketidakcukupan asupan cairan -
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung) -
Kelemahan otot abdomen -
Psikologis
Konfusi -
Depresi -
Gangguan emosional -
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) -
Ketidakadekuatan toileting -
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan -
Penyalahgunaan laksatif -
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi -
Kebiasaan menahan dorongan defekasi -
Perubahan lingkungan -
\
5. Aktivitas dan Istirahat

a Gangguan Mobilitas Fisik
Mengeluh kesulitan menggerakkan - Nyeri saat bergerak -
ekstremitas Enggan melakukan pergerakan -
Kekuatan otot menurun - Merasa cemas saat bergerak -
Sendi kaku -
Rentang gerak (ROM) menurun - Gerakan tidak terkoordinasi -
Gerakan terbatas -
Fisik lemah -
b Gangguan Pola Tidur
Mengeluh sulit tidur Ada Mengeluh -
Mengeluh sering terjaga - kemampuan
Mengeluh tidak puas tidur Ada beraktivitas menurun
Mengeluh pola tidur berubah -
Mengeluh istirahat tidak cukup Ada
c Intoleransi Aktivitas
Mengeluh lelah Ada Dispnea saat/setelah aktivitas Ada
Frekuensi jantung meningkat > 20% 121 x/m Merasa tidak nyaman setelah Ada
dari kondisi istirahat beraktivitas
Merasa lemah Ada
Tekanan darah berubah >20% 121 x/m
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan -
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan -
iskemia
Sianosis -
d Keletihan
Merasa energi tidak pulih walaupun - Merasa bersalah akibat tidak -
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga - Libido menurun -
Mengeluh lelah Ada Kebutuhan istirahat meningkat -
Tidak mampu mempertahankan -
aktivitas rutin
Tampak lesu -
e Kesiapan Peningkatan Tidur
Mengekspresikan keinginan untuk - Tidak menggunakan obat tidur -
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup - Menerapkan rutinitas tidur yang -
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan -
pertumbuhan dan perkembangan
f Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi -
Ketidakbugaran status fisik -
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya -
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas -
Gangguan pernapasan Ada
6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom
Sakit Kepala - Nyeri dada -
Tekanan darah sistolik meningkat - Pandangan kabur -
>20%
Bercak merah pada kulit di atas - Kongesti konjungtiva -
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera - Kongesti nasal -
- Parastesia -
Sensasi logam di mulut -
Pucat di bawah lokasi cedera - Menggigil -
- Sindrom Horner -
- Refleks pilomotorik -
Bradikardia dan/atau takikardia Takikardia Dilatasi pupil -
Penile erection -
Semen emission -
b Gangguan Memori
Melaporkan pernah mengalami - Lupa melakukan perilaku pada -
pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari - Merasa mudah lupa -
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi -
faktual
Tidak mampu mengingat prilaku -
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa -
Tidak mampu melakukan -
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
c Gangguan Menelan
Mengeluh sulit menelan - Oral :
Batuk sebelum menelan - Bolus masuk terlalu cepat -
Batuk setelah makan atau minum - Refluks nasal -
Tersedak - Tidak mampu membersihkan -
- rongga mulut -
Makanan tertinggal di rongga mulut - Makanan jatuh dari mulut -
Makanan terdorong keluar dari -
mulut
Sulit mengunyah -
Muntah sebelum menelan -
Bolus terbentuk lama -
Waktu makan lama -
Porsi makan tidak habis -
Fase oral abnormal -
Mengiler -
Faring:
Menolak makan -
Muntah -
Posisi kepala kurang elevasi -
Menelan berulang-ulang -
Esofagus: -
Mengeluh bangun dimalam hari -
Nyeri epigastrik -
Hematemesis -
Gelisah -
Regugirtasi -
Odinofagia -
Bruksisme -
d Konfusi Akut
Kurang motivasi untuk - Salah persepsi -
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk - Halusinasi -
terarah
Fluktuasi fungsi kognitif - Gelisah Ada
Fluktuasi tingkat kesadaran -
Fluktuasi aktivitas psikomotorik -
e Konfusi Kronis
Kurang motivasi untuk - Salah persepsi -
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk - Gangguan otak organik -
terarah
Fungsi berubah progresif -
Memori jangka pendek dan/atau -
panjang berubah
Interpretasi berubah -
Fungsi sosial terganggu -
Respon terhadap stimulus berubah
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Sakit kepala - Gelisah Ada
Tekanan darah meningkat dengan - Agitasi -
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardia - Muntah (tanpa disertai mual) -
Pola nafas ireguler - Tampak lesu/lemah -
Tingkat kesadaran menurun - Fungsi kognitif terganggu -
Respon pupil melambat atau tidak - Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 -
sama mmHg
Refleks neurologis terganggu - Papiledema -
Postur deserebrasi (ekstensi) -
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia -
Obstruksi vaskuler -
Fraktur -
Imobilisasi -
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint) -
Pembedahan ortopedi -
Trauma -
Luka bakar -
h Risiko Konfusi Akut
Faktor risiko
Usia di atas 60 tahun -
Perubahan fungsi kognitif -
Perubahan siklus tidur-bangun -
Dehidrasi -
Demensia -
Riwayat stroke -
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, -
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas -
Penggunaan restraint yang tidak tepat -
Infeksi -
Malnutrisi -
Nyeri -
Deprivasi sensori -
7. Reproduksi dan Seksualitas

a Disfungsi Seksual
Mengungkapkan aktivitas seksual - Mengungkapkan ketertarikan -
pada pasangan berubah -
berubah
Mengungkapkan eksitasi seksual -
berubah
Merasa hubungan seksual tidak - Mengeluh hubungan seksual -
memuaskan terbatas
Mengungkapkan peran seksual -
berubah
Mengeluhkan hasrat seksual -
menurun
Mengungkapkan fungsi seksual -
berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan -
seksual (dispareunia)
b Pola Seksual Tidak Efektif
Mengeluh sulit melakukan aktivitas - Mengungkapkan hubungan -
seksual dengan pasangan berubah -
Mengungkapkan aktivitas seksual -
berubah
Mengungkapkan perilaku seksual - Konflik nilai -
berubah
Orientasi seksual berubah -
c Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi -
Gangguan urologi -
Gangguan endokrin -
Keganasan -
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian -
Depresi -
Kecemasan -
Penganiayaan psikologis/seksual -
Penyalahgunaan obat/zat -
Konflik hubungan -
Kurangnya privasi -
Pola seksual pasangan menyimpang -
Ketiadaan pasangan -
Ketidakadekuatan edukasi -
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama -
E. PSIKOLOGIS
1. Nyeri dan Kenyamanan
a Gangguan Rasa Nyaman
Mengeluh tidak nyaman - Mengeluh sulit tidur -
Tidak mampu rileks -
Mengeluh kedinginan/kepanasan -
Merasa gatal -
Mengeluh mual -
Mengeluh lelah -
Gelisah Ada Menunjukan gejala distres -
Tampak merintih/ menangis -
Pola eliminasi berubah -
Postur tubuh berubah -
Iritabilitas -
b Nausea
Mengeluh mual - Merasa asam dimulut -
Sensasi panas/dingin -
Merasa ingin muntah - Sering menelan -
Saliva meningkat -
Pucat -
Tidak berminat makan Diaforesis -
Takikardia Ada
Pupil dilatasi -
c Nyeri Akut
Mengeluh nyeri - Tekanan darah meningkat -
Tampak meringis - Pola napas berubah 36 x/m
Bersikap protektif (mis. Waspada, - Nafsu makan berubah -
posisi menghindari nyeri)
Gelisah Ada Proses berfikir terganggu -
Frekuensi nadi meningkat 121 x/m Menarik diri -
Sulit tidur - Berfokus pada diri sendiri -
Diaforesis -
d Nyeri Kronis
Mengeluh nyeri - Merasa takut mengalami cedera -
berulang
Merasa depresi (tertekan) - Bersikap protektif (mis. Posisi -
menghindari nyeri)
Tampak meringis - Waspada -
Gelisah Ada Pola tidur berubah -
Tidak mampu menuntaskan aktivitas - Anoreksia -
Fokus menyempit -
Berfokus pada diri sendiri -
2. Integeritas Ego
a Ansietas
Merasa bingung - Mengeluh pusing -
Merasa khawatir dengan akibat dari - Anoreksia -
kondisi yang dihadapi
Sulit berkonsentrasi - Palpitasi -
Merasa tidak berdaya -
Tampak gelisah Ada Frekuensi napas meningkat 36 x/m
Frekuensi nadi meningkat 121 x/m
Tampak tegang - Tekanan darah meningkat -
Diaforesis -
Ada Tremor -
Sulit tidur Muka tampak pucat -
Suara bergetar -
Kontak mata buruk -
Sering berkemih -
Berorientasi pada masa lalu -
b Berduka
Merasa sedih - Mimpi buruh atau pola mimpi -
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan - Merasa tidak berguna -
orang lain
Tidak menerima kehilangan - Fobia -
Merasa tidak ada harapan - marah -
Menangis - Tampak panik -
Pola tidur berubah - Fungsi imunitas terganggu -
Tidak mampu berkonsentrasi -
c Distress Spiritual
Mempertanyakan makna/tujuan - Menyatakan hidupnya terasa -
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima -
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa - Merasa bersalah -
tidak/kurang bermakna - Merasa terasing -
Menyatakan telah diabaikan -
Merasa menderita/tidak berdaya - Menolah berinteraksi dengan -
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah - Tidak mampu berkreativitas -
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif -
Marah pada tuhan - Tidak berminat pada -
alam/literature spiritual
d Gangguan Citra Tubuh
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan - Tidak mau mengungkapkan -
bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan -
negatif tentang perubahan tubuh -
Mengungkapkan kekhawatiran -
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya -
hidup
Kehilangan bagian tubuh - Menyembunyikan/menunjukan -
- bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau -
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada -
perubahan tubuh
Fungsi/ struktur tubuh - Respon nonverbal pada -
berubah/hilang perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan -
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah -
e Gangguan Identitas Diri
Persepsi terhadap diri berubah - -
Bingung dengan nilai-nilai budaya, -
tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap -
diri
Perilaku tidak konsisten -
Hubungan yang tidak efektif -
Strategi koping tidak efektif -
Penampilan peran yang tidak efektif -
f Gangguan Persepsi Sensori
Mendengar suara bisikan atau - Menyatakan kesal -
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera - Menyendiri -
perabaan, penciuman,perabaan,atau
pengecapan
Distorsi sensori - Melamun -
Respon tidak sesuai - Konsentrasi buruk -
Bersikap seolah melihat, mendengar, - Disorientasi waktu, tempat, -
mengecap,meraba, atau mencium orang, atau situasi
sesuatu Curiga -
Melihat ke satu arah -
Mondar-mandir -
Bicara sendiri -
g Harga Diri Rendah Kronis
Menilai diri negatif (mis. tidak - Merasa sulit berkonsentrasi -
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah - Sulit tidur -
Merasa tidak mampu melakukan - Mengungkapkan keputusasaan -
apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi - Kontak mata kurang -
masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan - Berbicara pelan dan lirih -
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif - Pasif -
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang - Perilaku tidak asertif -
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru - Mencari penguatan secara -
berlebihan
Berjalan menunduk - Bergantung pada pandangan -
orang lain
Postur tubuh menunduk - Sulit membuat keputusan -
Seringkali mencari penegasan -
h Harga Diri Rendah Situasional
Menilai diri negatif (mis. tidak - Sulit berkonsentrasi -
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah - Kontak mata kurang -
Melebih-lebihkan penilaian negatif - Lesu dan tidak bergairah -
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang - Pasif -
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih - Tidak mampu -
Menolak berinteraksi dengan orang - membuat keputusan
lain
Berjalan menunduk -
Postur tubuh menunduk -
i Keputusasaan
Mengungkapkan keputusasaan - Sulit Tidur -
Berperilaku Pasif - Selera makan menurun -
Afek datar -
Kurang inisiatif -
Meninggalkan lawan bicara -
Kurang terlibat dalam aktivitas -
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon -
terhadap lawan bicara
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Mengekspresikan keinginan untuk - Merasa percaya diri -
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan - Menerima kelebihan dan -
diri, harga diri, penampilan peran, - keterbatasan -
citra tubuh dan identitas pribadi Tindakan sesuai dengan perasaan -
dan pikiran diekspresikan
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Anggota keluarga menetapkan tujuan - Anggota keluarga -
untuk meningkatkan gaya hidup sehat mengidentifikasi pengalaman
yang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga menetapkan - Anggota keluarga berupaya -

sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak
kesehatan
krisis terhadap
perkembangan
Anggota keluarga -
mengungkapkan minat dalam
membuat kontak dengan orang
lain yang mengalami situasi yang
sama
l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

Perencanaan aktif oleh komunitas - Bersepakat bahwa komunitas -
mengenai prediksi stressor bertanggung jawab
terhadap penatalaksanaan
stres
Pemecahan masalah aktif oleh - Berkomunikasi positif diantara -
komunitas saat meeenghadapi anggota komunitas
masalah
Terdapat sumber-sumber daya yang - Berkomunikasi positif di antara -
adekuat untuk mengatasi stresor koomunitas
Tersedia program untuk rekreasi -
Tersedia program untuk -
relaksasi/ bersantai
m Ketidakberdayaan
Menyatakan frustasi atau tidak - Merasa diasingkan -
mampu melaksanakan aktivitas Menyatakan keraguan tentang -
sebelumnya kinerja peran
Menyatakan kurang control -
Bergantung pada orang lain - Menyatakan rasa malu -
Merasa tertekan (depresi) -
Tidak berpartisipasi dalam -
perawatan
pengasingan -
n Ketidakmampuan Koping Keluarga
Merasa diabaikan - Perilaku menyerang (agresi) -
Perilaku menghasut (agitasi) -
Tidak berkomitmen -
- Menunjukkan gejala -
psikosomatis
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga - Perilaku menolak -
Perawatan yang mengabaikan -
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/ -
pengobatan anggota keluarga
Tidak toleran - Perilakuu bermusuhan -
Perilaku individualistic -
Upaya membangun hidup -
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu -
Mengabaikan anggota keluarga - Ketergatungan anggota keluarga -
meningkat
Realitas kesehatan anggota -
keluarga terganggu
o Koping Defensif
Menyalahkan orang lain - Meremehkan orang lain -
Melemparkan tanggung jawab -
Menyangkal adanya masalah - Tawa permusuhan -
Sikap superior terhadap orang -
lain
Menyangkal kelemahan diri - Tidak dapat membedakan -
realitas
Merasionalisasi kegagalan - Kurang minat mengikuti -
perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik - Sulit membangun atau -
mempertahankan hubungan
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Menungkapkan ketidakberdayaan - Mengungkapkan kerentanan -
komunitas komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan - Partisipasi masyarakat kurang -
anggotanya
Konflik masyarakat meningkat - Tingkat penyakit masyarakat -
meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi (mis, - Stress meningkat -
pembunuhan, pengrusakan, terorisme,
perampokan, pelecehan, pengangguran,
kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif

Mengungkapkan tidak mampu - Tidak mampu memenuhi -
mengatasi masalah kebutuhan dasar
Kekhawatiran kronis -
Tidak mampu memenuhi peran yang - Penyalahgunaan zat -
diharapkan (sesuai usia) Memanipulasi orang lain untuk -
memenuhi keinginannya sendiri
Menggunakan mekanisme koping - Perilaku tidak asertif -
yang tidak sesuai Partisipasi sosial kurang -
r Penurunan Koping Keluarga
Klien mengeluh/khawatir tentang - Orang terdekat -
respon orang terdekat pada masalah menyatakan kurang
kesehatan terpapar informasi tentang
upaya mengatasi
masalah klien
Orang terdekat menarik diri - Bantuan yang dilakukan orang -
terdekat menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Terbatasnya komunikasi orang - Orang terdekat berperilaku -
terdekat dengan klien protektif yang tidak sesuai dengan
kemampuan/kemandirian
klien
s Penyangkalan Tidak Efektif

Tidak mengakui dirinya mengalami - Mengaku tidak takut dengan -
gejala atau bahaya (walaupun kematian
kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan -
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit -
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri -
Menunda mencari pertolongan - Mengalihkan sumber gejala ke -
pelayanan kesehatan organ lain
Berperilaku acuh tak acuh saat -
membicarakan
peristiwa penyebab
stres
Menunjukkan afek yang tidak -
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Menunjukkan penolakan terhadap - Gagal mencapai pengendalian -
perubahan status kesehatan yang optimal
Gagal melakukan tindakan -
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan -
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup -
Perubahan lingkungan -
Bencana alam -
Sakit kronis -
Sakit fisik -
Kecemasan -
Perubahan dalam ritual agama -
Perubahan dalam praktik spiritual -
Konflik spiritual -
Depresi -
Ketidakmampuan memaafkan -
Kehilangan -
Harga diri rendah -
Hubungan buruk -
Konflik rasial -
Berpisah dengan sistem pendukung -
Stress -
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik -
Kegagalan berulang -
Ketidaksesuaian budaya -
Ketidaksesuaian spiritual -
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan -
Kurang mendapat kasih saying -
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat -
Kurang penghargaan dari orang lain -
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan -
Perasaan kurang didukung orang lain -
Pengalaman traumatik -
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri -
Gangguan fungsi -
Gangguan peran sosial -
Harapan tidak realistis -
Kurang pemahaman terhadap situasi -
Penurunan control terhadap llingkungan -
Penyakit fisik -
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat -
Kegagalan -
Perasaan tidak berdaya -
Riwayat kehilangan -
Riwayat pengabaian -
Riwayat penolakan -
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) -
Transisi perkemabangan -
x Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi -
Harga diri rendah yang berlangsung lama -
Status ekonomi rendah -
Ketidakmampuan mengatasi masalah -
Kurang dukungan social -
Penyakit yang melemahkan secara progresif -
Menginalisasi social -
Kondisi terstigma -
Penyakit terstigma -
Kurang terpapar informasi -
Kecemasan -
y Sindrom Pasca Trauma
Mengungkapakan secara berlebihan, - Tidak percaya pada orang lain -
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas - Menyalahkan diri sendiri -
Teringat kembai kejadian traumatis - Minat berinteraksi dengan orang -
lain menurun
Memori masa lalu terganggu - Konfusi atau disosiasi -
Mimpi buruk terulang - Gangguan intrepretasi realitas -
Sulit berkonsentrasi -
Waspada berlebihan -
Menghindar aktivitas, tempat atau orang - Pola hidup terganggu -
yang membangkitkan kejadian trauma Tidur tertanggu -
Merusak diri sendiri -
(mis.konsumsi alcohol,
penggunaan zat,
percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
z Waham
Mengungkapkan isi waham - Merasa sulit berkonsentrasi -
Merasa khawatir -
Curiga berlebihan -
Menunjukkan perilaku sesuai isi - Waspada berlebihan -
waham Bicara berlebihan -
Sikap menentang atau -
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas - Wajah tegang -
Pola tidur berubah -
Tidak mampu mengambil -
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti - Fight of idea -
Produktifitas kerja menurun -
Tidak mampu merawat diri -
Menarik diri -
3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a Gangguan Tumbuh Kembang
Tidak mampu melakuian - Tidak mampu melakukan -
keterampilan atau perilaku khas perawatan diri sesuai usia
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, Afek datar -
psikososial) Respon social lambat -
Kontak amata terbatas -
Pertumbuhan fisik terganggu - Nafsu makan menurun -
Lesu -
Mudah marah -
Regresi -
Pola tidur terganggu (pada bayi) -
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi -
Ketidakadekuatan perawatan prenatal -
Keterlambatan perawatan prenatal -
Usia hamil dibawah 15 tahun -
Usia hamil diatas 35 tahun -
Kehamian tidak terencana -
Kehamilan tidak diinginkan -
Gangguan endokrin -
Prematuritas -
Kelainan genetik/kongenital -
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, -
kecelakaan)
Penyakit kronis -
Infeksi Ada
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis) -
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) -
Gangguan pendengaran -
Gangguan penglihatan -
Ketidakmampuan belajar -
Anak adopsi -
Kejadian bencana -
Ekonomi lemah -
c Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Penyakit kronis -
Nafsu makan tidak terkontrol -
prematuritas -
Terpapar teratogen -
Ketidakadekuatan nutrisi maternal -
Proses infeksi Ada
Proses infeksi materal -
Perilaku makan maladaptive -
Kelainan genetik/kongenital -
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) -
Ekonomi lemah -
.
F. PERILAKU
1. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri
Menolak melakukan perawatan - -
Tidak mampu mandi/menegenakan -
pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri -
kurang
2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas
Terjadi masalah kesehatan yang - Tidak tersedia program untuk -
dialami omunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program untuk -
mencegah masalah kesehatan
komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis - Tidak tersedia program untuk -
dan/atau psikologis yang mengurangi masalah kesehatan
menyebabkan anggota komunitas komunitas
menjalani perawatan
Tidak tersedia program untuk -
mengatasi masalah kesehatan
komunitas
b Defisit Pengetahuan
Menanyakan masalah yang dihadapi - Menjalani pemeriksaan -
yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku tidak sesuai - Menunjukkan perilaku -
anjuran berlebihan (mis. apatis,
Menunjukkan persepsi yang keliru - bermusuhan, agitasi, histeria)
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Mengekspresikan keinginan untuk - Mengekspresikan tidak adanya -
mengelola masalah kesehatan dan hambatan yang berarti dalam
pencegahannya mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk - Menggambarkan -

memenuhi tujuan program kesehatan berkurangnya
faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala -
masalah kesehatan atau penykit
yang tidak terduga
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Mengungkapkan minat dalam belajar - -
Menjelaskan pengetahuan tentang -
suatu topik
Menggambarkan pengalaman -
sebelumnya yang sesuai dengan
topik
Perilaku sesuai dengan pengetahuan -
e Ketidakpatuhan
Menolak menjalani - Tampak tanda/gejala -
perawatan/pengobatan penyakit/masalah
Menolak mengikuti aturan - kesehatan
masih ada atau meningkat
Perilaku tidak mengikuti program - Tampak komplikasi -
perawatan/program penyakit/masalah
Perilaku tidak menjalankan anjuran - kesehatan menetap atau
meningkat
f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
Mengungkapkan tidak memahami - Gagal melakukan tindakan untuk -
masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko
Mengungkapkan kesulitan -
menjalankanperawatan yang
ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga -
semakin memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi -
masalah kesehatan tidak tepat
g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Mengungkapkan kesulitan dalam - -
menjalani program perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk -

mengurangi faktor risiko - -
Gagal menerapkan program -
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari tidak -
efektif untuk memnuhi tujuan
kesehatan
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kurang menunjukkan perilaku - Memiliki riwayat perilaku -
adaptif terhadap perubahan mencari bantuan kesehatan yang
lingkungan kurang
Kurang menunjukkan pemahaman - Kurang menunjukkan minat -
tentang perilaku sehat untuk meningkatkan perilaku
sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku - Tidak memiliki sistem -
sehat pendukung (support system)
G. RELASIONAL
1. Interaksi sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Merasa tidak nyaman dengan situasi - Sulit mengungkapkan kasih -
sosial sayang
Merasa sulit menerima atau - Gejala cemas berat -
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada - Kontak mata kurang -
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak - Ekspresi wajah tidak responsif -
emosi dan fisik
Tidak kooperatif dalam bermain -
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia -
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Tidak mampu berbicara atau - Afasia -
mendengar Disfasia -
Apraksia -
Disleksia -
Disartria -
Afonia -
Dislalia -
Menunjukkan respon tidak sesuai - Pelo -
Gagap -
Tidak ada kontak mata -
Sulit memahami komunikasi -
Sulit mempertahankan -
komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi -
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Keluarga tidak mampu beradaptasi - Keluarga tidak mampu -
terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secara - Keluarga tidak mampu memenuhi -
terbuka diantara anggota keluarga kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencari -
atau menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Merasa ingin sendirian - Merasa berbeda dengan orang -
lain
Merasa asyik dengan pikiran -
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum - Merasa tidak mempunyai tujuan -
yang jelas
Afek datar -
Afek sedih -
Riwayat ditolak -
Menarik diri - Menunjukkan permusuhan -
Tidak mampu memenuhi -
harapan orang lain
Kondisi difabel -
Tindakan tidak berarti -
Tidak berminat/menolak berinteraksi - Tidak ada kontak mata -
dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat -
Tidak bergairah/lesu -
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Mengekspresikan keinginan untuk - Anak atau anggota keluarga -
meningkatkan peran menjadi orang lainnya mengekspresikan
tua kepuasan dengan lingkungan
rumah
Tampak adanya dukungan emosional - Anak atau anggota keluarga -
dan pengertian pada anak atau mengungkapkan harapan
anggota keluarga yang realistis
Kebutuhan fisik dan emosi -
anak/anggota keluarga terpenuhi
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Mengekspresikan keinginan untuk - Keluarga menunjukkan minat -
meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup
sehari-hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam - Terlihat adanya kemampuan -
memenuhi kebutuhan fisik, sosial, - keluarga untuk pulih dari kondisi -
dan psikologis anggota keluarga sulit
Menunjukkan aktivitas untuk - Tampak keseimbangan -
mendukung keselamatan dan antara otonomi dan
pertumbuhan anggota keluarga kebersamaan
Peran keluarga fleksibel dan tepat - Batasan-batasan anggota keluarga -
dengan tahap perkembangan dipertahankan
Terlihat adanya respek dengan - Hubungan dengan masyarakat -
anggota keluarga terjalin positif
- Keluarga beradaptasi dengan -
perubahan
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
- Sulit melakukan dan/atau -
Khawatir klien akan kembali dirawat di
rumah sakit menyelesaikan tugas merawat
klien
Khawatir tentang kelanjutan -
perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan -
pemberi asuhan dalam merawat klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Merasa bingung menjalankan peran - Merasa cemas -
Merasa harapan tidak terpenuhi - Depresi -
Merasa tidak puas dalam - -
Dukungan sosial kurang
menjalankan peran
- Kurang bertanggung jawab -
Konflik peran
menjalankan peran
Adaptasi tidak adekuat -
Strategi koping tidak efektif -
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
- Mengungkapkan kepuasan dengan -
Bounding attachment optimal
bayi
- Melakukan stimulasi visual, taktil -
Perilaku positif menjadi orang tua
atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat -
bayi
g. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua -
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi -
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer) -
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak -
Perawatan dalam ruang isolasi -
Prematuritas -
Konflik hubungan antara orang tua dan anak -
Perilaku bayi tidak terkoordinasi -
h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga -
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan -
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan -
Ketidakberdayaan material -
Distres psikologis -
Peyalahgunaan obat -
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan -
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau -
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan -
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan -
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi -
H. LINGKUNGAN
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan - Nyeri -
kulit Perdarahan -
Kemerahan -
Hematoma -
b Hipertermia
Suhu tubuh di atas nilai normal 38.8 Kulit merah -
Kejang -
Takikardi 12 x/m
Takipnea 36 x/m
Kulit terasa hangat Ada
c Hipotermia
Kulit teraba dingin - Akrosianosis -
Menggigil - Bradikardi -
Suhu tubuh di bawah nilai normal - Dasar kuku sianosik -
Hipoglikemia -
Hipoksia -
Pengisian kapiler > 3 detik -
Konsumsi oksigen meningkat -
Ventilasi menurun -
Piloereksi -
Takikardi 121 x/m
Vasokonstriksi perifer -
Kutis memorata ( pada neonatus) -
d Perilaku Kekerasan
Mengancam - Mata melotot atau pandangan -
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar - Tangan mengepal -
Suara keras - Rahang mengatup -
Bicara ketus - Wajah memerah -
Postur tubuh kaku -
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Mengeluh tidak nyaman - Selera makan hilang -
Area luka operasi terbuka - Gangguan mobilitas -
Waktu penyembuhan yang - Tidak mampu melanjutkan -
memamjang pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda -
Membutuhkan bantuan untuk -
merawat diri
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah -
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) -
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) -
Sengatan serangga -
g Risiko Bunuh Diri
Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata -
berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, -
pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal) -
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan -
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri -
sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen -
Terpapar zat kimia toksik -
Terpapar agen nosokomial -
Ketidakamanan transportasi -
Internal
Ketidaknormalan profil darah -
Perubahan orientasi afektif -
Perubahan sensasi -
Disfungsi biokimia -
Hipoksia jaringan -
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh -
Malnutrisi -
Perubahan fungsi psikomotor -
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi -
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) -
Kekurangan/kelebihan volume cairan -
Penurunan mobilitas -
Bahan kimia iritatif -
Suhu lingkungan yang ekstrim -
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris -
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi -
Kelembaban -
Proses penuaan -
Neuropati perifer -
Perubahan pigmentasi -
Perubahan hormonal -
Penekanan pada tonjolan tulang -
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi -
integritas jaringan
j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem -
Kerusakan hipotalamus -
Mengosumsi alkohol -
Kurangnya lapisan lemak subkutan -
Suhu lingkungan rendah -
Malnutrisi -
Pemakaian pakaian tipis -
Penurunan laju metabolisme -
Terapi radiasi -
Tidak beraktivitas -
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) -
Trauma -
Prematuritas -
Penuaan -
Bayi baru lahir -
Berat badan lahir rendah -
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia -
k Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan -
Kombinasi anastesi regional dan umum -
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1 -
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC) -
Berat badan rendah -
Neuropati diabetik -
Komplikasi kardiovaskuler -
Suhu lingkungan rendah -
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2 -
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) -
Efek prosedur invasif -
Malnutrisi -
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan -
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik -
2) Kerusakan integritas kulit -
3) Perubahan sekresi pH -
4) Penurunan kerja siliaris -
5) Ketuban pecah lama -
6) Ketuban pecah sebelum waktunya -
7) Merokok -
8) Statis cairan tubuh -
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin -
2) Imununosupresi -
3) Leukcpenia -
4) Supresi respon inflamasi -
5) Vaksinasi tidak adekuat -
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak) -
Riwayat jatuh -
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan) -
Penggunaan alat bantu berjalan -
Penuruanan tingkat kesadaran -
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing) -
Kondisi pasca operasi -
Hipotensi ortostatik -
Perubahan kadar glukosa darah -
Anemia -
Kekuatan otot menurun -
Gangguan pendengaran -
Gangguan keseimbangan -
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis -
optikus) -
Neuropati -
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum) -
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa) -
Perubahan sensasi -
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2 -
Anemia -
Penurunan mobilisasi -
Penurunan kadar albumin -
Penurunan oksigen jaringan -
Penurunan perfusi jaringan -
Dehidrasi -
Kulit kering -
Ederna -
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC -
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur -
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun -
Berat badan lebih -
Fraktur tungkai -
Riwayat stroke -
Riwayat luka tekan -
Riwayat trauma -
Hipertermia -
Inkontinensia -
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah -
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2 -
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan, -
norepinefrin)
Imobilisasi fisik -
Penekanan dia atas tonjolan tulang -
Penurunan tebal lipatan kulit trisep -
Kulit bersisik -
Gesekan permukaan kulit. -
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja -
Individu autistic -
Gangguan kepribadian -
Penyakit keturunan -
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual) -
Gangguan hubungan interpersonal -
Perceraian keluarga -
Keterlambatan perkembangan -
Riwayat perilaku mencederai diri -
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna -
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal -
Ketidakmampuan mengatasi masalah -
Harga diri rendah -
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi -
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi -
Curiga pada orang lain -
Halusinasi -
Berencana bunuh diri -
Disfungsi sistem keluarga -
Kerusakan kognitif -
Disorientasi atau kofusi -
Kerusakan control implus -
Persepsi pada lingkungan tidak akurat -
Alam persepsi depresi -
Riwayat kekerasan pada hewan -
Kelainan neurologis -
Lingkungan tidak teratur -
Penganiayaan dan pengabaian anak -
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau -
destruksi property orang lain
Implusif -
Ilusi -
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3 -
Hiperglikemia -
Edema dilokasi pembedahan -
Prosedur pembedahan ekstensif (luas) -
Usia ekstrem -
Riwayat perlambatan penyembuhan luka -
Gangguan mobilitas -
Malnutrisi -
Obesitas -
Infeksi luka perioperatif -
Mual/muntah persisten -
Respon emosional pasca operasi -
Kontaminasi bedah -
Trauma luka operasi -
r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut -
Dehidrasi -
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan -
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan -
Kebutuhan oksigen meningkat -
Perubahan laju metabolisme -
Proses penyakit (mis. Infeksi) -
Suhu lingkungan yang ekstrem -
Suplai lemak subkutan tidak memadai -
Proses penuaan -
Berat badan ekstrem -
Efek agen farmakologis (mis.sedasi) -
s Termogulasi Tidak Efektif
Kulit dingin/hangat - Piloereksi -
Pengisian kapiler > 3 detik -
Tekanan darah meningkat -
Menggigil - Pucat -
Frekuensi nafas meningkat 36
Takikardia 121 x/m
Suhu tubuh fluktuatif - Kejang -
Kulit kemerahan Ada
Dasar kuku sianotik -
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah Rutin
Hemoglobin : 13,1 g/dL (N: 11,5 – 13,3)
Eritrosit : 4,5 10^6/µL (N: 3,9 – 5,3)
Leukosit : 11,02 10^3/µL (N: 5,00 – 10,00)
Trombosit : 236 10^3/µL (N: 150 – 450)
Hematokrit : 32,0 % (N: 36,0 – 44,0)
b. Hitung Jenis
Neutrofil : 57 % (N: 50 – 70)
Limfosit : 31 % (N: 25 – 40)
Monosit : 11 % (N: 2 – 8)
Eosinofil :1 % (N: 2 – 4)
Basofil :0 % (N: 0 – 1)
c. Imunologi & Serolog
CRP Kuantitatif : 55,0 mg/L (< 5,00)
2. Radiologi
a. Rontgen Thorax
Kesan : Bronciolitis
II. ANALISA DATA
Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Mayor Minor Masalah

No Penyebab (Etiologi) Faktor risiko
(Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
1.  Dispnea  Fase ekspirasi  Ortopnea  Pernapasan Hambatan upaya - Pola napas tidak efektif
- memanjang cuping hidung napas (D.0005)
 Takipnea  Kapasitas vital
( 38x/menit) menurun
 Tekanan
ekspirasi
menurun
 Tekanan
inspirasi
menurun
2. Tidak ada 1. batuk tidak 1. Dispnea. 1. Gelisah. Sputum berlebih - Bersihan jalan napas tidak
efektif 2. Sianosis. efektif (D.0001)
2. tidak mampu 2. Sulit bicara.
batuk.
3. Bunyi napas
3. sputum berlebih. 3. Ortopnea. menurun.
4. Mengi, wheezing 4. Frekuensi napas
dan / atau ronkhi berubah.
kering. 5. Pola napas
berubah.
3. Tidak ada 1. Suhu tubuh diatas Tidak ada 1. Kulit merah Proses inflamasi - Hipertermia (D.0130)
nilai normal 2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa
hangat
A. MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
2. Bersihan jaaln napas tidak efektif
3. Hipertermi
B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif
2. Bersihan jaaln napas tidak efektif
3. Hipertermi
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sputum berlebih
3. Hipertermi b.d proses inflamasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Px : An. P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Ruangan : Paviliun Cendana (Lantai 7)
Tgl Lahir : 20 Maret 2018 P
TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) NAMA /TTD
JAM
29/12/2023 1. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Manajemen Jalan Napas (I.01011) Aang
07.30 hambatan upaya napas 3 x 24 jam, maka pola napas membaik, dengan Observasi:
kriteria hasil: a) Monitor jalan napas (frekuensi, kedalaman,
1. Dispnea menurun usaha napas)
2. Pemanjangan fase ekspirasi menurun Terapeutik:
3. Frekuensi napas membaik a) Posisikan semi-fowler atau fowler
b) Berikan oksigen, jika perlu
29/12/2023 2. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Latihan Batuk Efektif (I.01006) Aang
07.30 efektif b.d sputum berlebih. 3 x 24 jam, maka bersihan jalan nafas meningkat, Definisi :
dengan kriteria hasil: Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan
4. Batuk efektif meningkat batuk secara efektif untuk membersihkan laring,
5. Produksi sputum menurun trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda
1. Wheezing menurun asing di jalan napas.
Tindakan :
Observasi:
a) Identifikasi kemampuan batuk
b) Monitor adanya retensi sputum
c) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
d) Monitor input dan output cairan (mis. jumlah
dan karakteristik)
Terapeutik:
a) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
b) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
c) Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi:
a) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
c) Anjurkan mengulangitarik napas dalam
hingga 3 kali
d) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Terapi Oksigen (I.01026)
Definisi :
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk
memberikan tambahan oksigen dalam rangka
mencegah dan mengatasi kekurangan oksigen
jaringan.
Tindakan :
Observasi:
a) Monitor kecepatan aliran oksigen
b) Monitor posisi alat terapi oksigen
c) Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
d) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
e) Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
f) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g) Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
h) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
i) Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
a) Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
b) Pertahankan kepatenan jalan napas
c) Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
d) Berikan oksigen tambahan, jika perlu
e) Tetap berikan oksigen saat pasien di
transportasi
f) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi:
a) Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi:
a) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
29/12/2023 3. Hipertermi b.d proses inflamasi. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Manajemen Hipertermia (I.15506) Aang
07.30 2 x 24 jam, maka termoregulasi membaik, Definisi :
dengan kriteria hasil: Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk
mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan
1. Suhu tubuh membaik napas.
Tindakan :
Observasi:
a) Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
b) Monitor suhu tubuh
c) Monitor kadar elektrolit
d) Monitor haluaran urin
e) Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:
a) Sediakan lingkungan yang dingin
b) Longgarkan atau lepaskan pakaian
c) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d) Berikan cairan oral
e) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
f) Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
g) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
h) Berikan oksigen, jika perlu\
Edukasi:
a) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Regulasi Temperatur (I.14578)

Definisi :
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk
mempertahankan suhu tubuh dalam rentang
normal.
Tindakan :
Observasi:
a) Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil (36,5
– 37,5°C)
b) Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika
perlu
c) Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
d) Monitor warna dan suhu kulit
e) Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermia
Terapeutik:
a) Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
b) Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
c) Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
d) Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic
segera setelah lahir (mis: bahan
polyethylene, polyurethane)
e) Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
f) Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
g) Pertahankan kelembaban incubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
h) Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
i) Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis: selimut, kain
bedongan, stetoskop)
j) Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angin
k) Gunakan matras penghangat, selimut hangat,
dan penghangat ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
l) Gunakan Kasur pendingin, water circulating
blankets, ice pack, atau gel pad dan
intravascular cooling cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
m) Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi:
a) Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion
dan heat stroke
b) Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
c) Demonstrasikan Teknik perawatan metode
kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
V. IMPLEMANTASI KEPERAWATAN
LABEL DIAGNOSIS TGL DAN JAM IMPLEMENTASI NAMA/TTD
29/12/2023
07.30 Melakukan kunjungan pertama Aang
07.35 Melakukan pemeriksaan TTV
1. Pola napas tidak efektif 07.40 Memberikan pasien posisi semi fowler
(D.0005) 07.45 Memberikan oksigen nasal kanul 2 liter/menit
2. Bersihan Jalan napas tidak 09.00 Mengidentifikasi kemampuan batuk

efektif (D.0001) 09.15 Mengajarkan pasien batuk efektif
09.40 Memonitor saturasi oksigen
3. Hipertermia (D.0130) 10.00 Memonitor suhu tubuh

10.05 Monitor frekuensi pernapasan dan nadi
29/12/2023 Aang
10.30 Melakukan kunjungan pertama
10.35 Melakukan pemeriksaan TTV
1. Pola napas tidak efektif 10.40 Memberikan pasien posisi semi fowler
(D.0005)
10.45 Memberikan oksigen nasal kanul 2 liter/menit
2. Bersihan Jalan napas tidak
efektif (D.0001) 11.00 Mengidentifikasi kemampuan batuk
11.15 Mengajarkan pasien batuk efektif
11.20 Memonitor saturasi oksigen
3. Hipertermia (D.0130)
11.30 Memonitor suhu tubuh
11.45 Monitor frekuensi pernapasan dan nadi
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA &
TGL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &
TGL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &
TGL & CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DIAGNOSA PARAF PARAF
PERAWA
NO JAM PERAWAT JAM PERAWAT JAM
KEPERAWATAN SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM T
1 Pola napas tidak 29/12/23 S: AANG 29/12/23 S: AANG 29/12/23 S: AANG

07.30 09.00 10.00
efektif b.d hambatan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
upaya napas sesak napas masih sesak napas sesak mulai berkurang
 Pasien mengatakan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
2 Bersihan jalan napas batuk masih batuk bengkak pada bagian
tidak efektif b.d  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan kaki
sputum berlebih. demam masih demam  Pasien mengatakan
O: O: masih lemas
3 Hipertermia b.d  N : 121 x/m  N : 120 x/m O:
proses inflamasi.  RR : 36 x/m  RR :38 x/m  N : 118 x/m
 SPO2 : 100 %  SPO2 : 100 %  RR : 24 x/m
 T : 38,8 Co  T : 38,9 Co  SPO2 : 100 %
A: A:  T : 37,9 Co
Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi A:
P: P: Masalah teratasi sebagian
Mengulagi dan Mengulagi intervensi P:
melanjutkan intervensi  Atur posisi semi Mengulagi dan
 Atur posisi semi fowler melanjutkan intervensi
fowler  Pasang perlak dan  Atur posisi semi
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan fowler
bengkok di pangkuan pasien  Pasang perlak dan
pasien  Tetap berikan oksigen bengkok di pangkuan
 Tetap berikan oksigen saat pasien di pasien
saat pasien di transportasi  Tetap berikan oksigen
transportasi  Kolaborasi saat pasien di
 Kolaborasi penggunaan oksigen transportasi
penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau  Kolaborasi
saat aktivitas dan/atau tidur penggunaan oksigen
tidur  Berikan minum hangat saat aktivitas dan/atau
 Berikan minum hangat  Berikan oksigen, jika tidur
 Berikan oksigen, jika perlu
perlu  intravena, jika perlu  Berikan minum hangat
 intravena, jika perlu  Sesuaikan suhu  Berikan oksigen, jika
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan perlu
lingkungan dengan kebutuhan pasien  intravena, jika perlu
kebutuhan pasien Kolaborasi pemberian  Sesuaikan suhu
antipiretik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian lingkungan dengan
antipiretik, jika perlu kebutuhan pasien
1 Pola napas tidak 29/12/23 S: AANG 29/12/23 S: AANG 29/12/23 S: AANG

10.30 11.00 11.30
efektif b.d hambatan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
upaya napas sesak napas mulai sesak napas mulai sesak napas mulai
berkurang berkurang berkurang
2 Bersihan jalan napas  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
tidak efektif b.d batuk mulai berkurang batuk mulai berkurang batuk mulai berkurang
sputum berlebih.  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
demam mulai turun demam mulai turun demam mulai turun
3 Hipertermia b.d O: O: O:
proses inflamasi.  N : 117 x/m  N : 116 x/m  N : 118 x/m
 RR : 35 x/m  RR : 36 x/m  RR : 32 x/m
 SPO2 : 100 %  SPO2 : 100 %  SPO2 : 100 %
o o
 T : 37,5 C  T : 37,1 C  T : 37,0 Co
A: A: A:
Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
Mengulagi dan Mengulagi intervensi Mengulagi dan
melanjutkan intervensi  Atur posisi semi melanjutkan intervensi
 Atur posisi semi fowler  Atur posisi semi
fowler  Pasang perlak dan fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan  Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan pasien bengkok di pangkuan
pasien  Tetap berikan oksigen pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien di  Tetap berikan oksigen
saat pasien di transportasi saat pasien di
transportasi  Kolaborasi transportasi
 Kolaborasi penggunaan oksigen  Kolaborasi
penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur saat aktivitas dan/atau
tidur  Berikan minum hangat tidur
 Berikan minum hangat  Berikan oksigen, jika  Berikan minum hangat
 Berikan oksigen, jika perlu  Berikan oksigen, jika
perlu  intravena, jika perlu perlu
 intravena, jika perlu  Sesuaikan suhu  intravena, jika perlu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan  Sesuaikan suhu
lingkungan dengan kebutuhan pasien lingkungan dengan
kebutuhan pasien Kolaborasi pemberian kebutuhan pasien
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
VII. EVALUASI
LABEL TGL DAN

EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS JAM
29/12/23 S: AANG
07.30
 Pasien mengatakan sesak napas
 Pasien mengatakan batuk
1. Pola napas tidak  Pasien mengatakan demam
efektif (D.0005) O:
 N : 117 x/m
2. Bersihan Jalan  RR : 35 x/m
napas tidak efektif  SPO2 : 100 %
(D.0001)  T : 37,5 Co
A:
3. Hipertermia Masalah teratasi sebagian
(D.0130) P:
Mengulagi dan melanjutkan intervensi
 Atur posisi semi fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
 Berikan minum hangat
 intravena, jika perlu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
29/12/23 S: AANG
11.30
 Pasien mengatakan sesak napas mulai berkurang
 Pasien mengatakan batuk mulai berkurang
1. Pola napas tidak  Pasien mengatakan demam mulai turun
efektif (D.0005) O:
 N : 117 x/m
(D.0001)  T : 37,5 Co
A:
(D.0130) P:
Mengulagi dan melanjutkan intervensi
 Atur posisi semi fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
 Berikan minum hangat
 intravena, jika perlu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
29/12/2023 S: AANG
13.00  Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
 Pasien mengatakan batuk sudah berkurang
1. Pola napas tidak  Pasien mengatakan demam turun
efektif (D.0005) O:
 N : 101 x/m
(D.0001)  T : 36,5 Co
A:
(D.0130) P:
Mengulagi intervensi

LP LK Bronkitis Akut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP LK Bronkitis Akut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

DENGAN BRONKITIS AKUT

Aang Kunaifi Aditya

PROGRAM STUDI NERS

1.2 Anatomi dan Fisiologi

2) Fisiologi Sistem Pernapasan

1) Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting. Peningkatan

1.4 Manifestasi Klinik

Gejala bronkitis berupa:

2. Rencana Asuhan Klien Dengan Bronkitis

b) Identitas Penanggung Jawab

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

2.2 Diagnosa Keperwatan (SDKI)

2. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

3. Gangguan Pertukaran Gas

d) Gejala dan Tanda Minor

5.Intoleransi aktivitas (D.0056)

2.3.2 Pola Napas ( L. 01003)

2.3.3 Pertukaran Gas ( L. 01003)

2.3.4 Termoregulasi (L. 14134)

2. Pola nafas tidak Tujuan : Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Terapi Oksigen (I.01026)

Terapi Aktivitas (I.01026)

Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018)

2.5 Implementasi Keperawatan\

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

2.6 Evaluasi Keperawatan

Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai

Menurut (Asmadi, 2008)Terdapat 2 jenis evaluasi :

2.6.1 Evaluasi formatif (Proses)

2.6.2 Evaluasi sumatif (hasil)

Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan

Ambara, Y. (2019). Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi. 6–53.

Budyasih, S. (2014). Asuhan Keperawatan Pada..., SUPRAPTI BUDYASIH, Fakultas Ilmu

PROGRAM STUDI NERS

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak ada

Status Menikah : Belum Menikah

Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2023

Kesadaran menurun atau tidak sadar - Gambaran EKG menunjukkan -

Ventricular Extrasystole [VES] -

3. Nutrisi dan Cairan

e. Inkontinensia Urin Fungsional

5. Aktivitas dan Istirahat

7. Reproduksi dan Seksualitas

Anggota keluarga menetapkan - Anggota keluarga berupaya -

l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

q Koping Tidak Efektif

s Penyangkalan Tidak Efektif

3. Pertumbuhan dan Perkembangan

2. Penyuluhan dan Pembelajaran

Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk - Menggambarkan -

Gagal melakukan tindakan untuk -

Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)

Mayor Minor Masalah

B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

Regulasi Temperatur (I.14578)

LABEL DIAGNOSIS TGL DAN JAM IMPLEMENTASI NAMA/TTD

2. Bersihan Jalan napas tidak 09.00 Mengidentifikasi kemampuan batuk

3. Hipertermia (D.0130) 10.00 Memonitor suhu tubuh

VI. CATATAN PERKEMBANGAN