DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

UPTD PUSKESMAS WARSAWE

KECAMATAN MBELILING

BERITA ACARA
Kadaluarsa Vaksin Covid 19 Jenis Pfizer

Pada Hari ini Jumaat, Tanggal Tujuh Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : Yohanes G. Floriani

Nip : 19730612 200212 1 009
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Warsawe
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ferdinandus Bambang

Nip : 19750530 200501 1 010
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kab Manggarai Barat
selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

Berdsarkan hasil pemeriksaan/ penelitian Vaksin Covid 19 kadaluarsa, dengan ini telah
melakukan serah terima Vaksin Covid 19 Jenis Pfizer tersebut sebagaimana daftar terlampir
untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian surat
berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Warsawe Kepala Instalasi Farmasi

Kab. Manggarai Barat

Yohanes G Floriani Ferdinandus Bambang

NIP 19730612 200212 1009 NIP 19750530 200501 1 010

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT
UPTD PUSKESMAS WARSAWE
KECAMATAN MBELILING

LAMPIRAN BERITA ACARA

No Nama Vaksin Satuan Jumlah No batch Keterangan

1 pfizer Vial 3
2
3
4
5
6

Kepala UPTD Puskesmas Warsawe Pengelola obat

Yohanes G. Floriani Theresia Anita Hampu

NIP. 19730612 200212 1 009 NIP 19880810 201503 2 004