RM 4c

Tanggal : Jam :
RUMAH SAKIT
XXX
Lembar Komunikasi SBAR

S
Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Nama Pasien : ________________________ Umur : ___ tahun Pav/kamar : __________
Apa problemnya, kapan
terjadinya dan bagaimana Problem :
parahnya.

B
MRS/dirawat dengan :

Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan
problemnya Informasi Klinis :

(Ringkas dan penting untuk

menerangkan problem yang Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :
terjadi atau untuk
menentukan tindakan
selanjutnya)
Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran ______________ TD ____ / ____ mmHg

Nadi _____ x/mnt Resp ______/menit Temp _____oC SpO2 _____%

Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :

A
Assessment

Usulan & mohon petunjuk :

R Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (missal : ke ICU)
Recommendation
Apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi problem?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :**
Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

(______________) (_____________)
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi
order (check back)