MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

“ ROUDLOTUS SHOLIHIN “
NSM. 311233070820
Akta Notaris No 36 Tgl. 26 Januari 2016, Ijin Menkum-HAM RI No. AHU
0009473.AH.01.07.TH.2016
Alamat : Jln Dieng Km 23 Dsn. Parikesit RT/RW. 10/05 Ds. Parikesit Kec. Kejajar Kab. WonosoboKode Pos 56354

SURAT PENGAJUAN BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR

PMDT TA 2024

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AHMAD AFIF

Jabatan : Kepala Bidang Tata Usaha

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan:

Pemberi Bantuan : Dirjen Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI

Judul Bantuan : Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar PMDT TA 2024

dengan data pengajuan sebagai berikut:

Nomor Statistik : 311233070820

Jenis Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah
Nama Lembaga : Roudlotus Sholihin
Alamat Lembaga : Jl Dieng Km 23 Rt/Rw, 10/05, Parikesit, Kejajar, Wonosobo
NPWP : 95.627.687.7-533.000

Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

MADRASAH DINIYAH
BRI UNIT KEJAJAR TAKMILIYAH ROUDLOTUS 365801024275532
SHOLIHIN

Bersama ini terlampir:

1. Rencana penggunaa.; dan
2. Persyaratan Administratif.

Demikian pengajuan ini dibuat, dan kami menyatakan bertanggungjawab secara mutlak atas kebenaran
data dan penggunaan dana bantuan.

Wonosobo, 28 Februari 2024

Kepala Bidang Tata Usaha

MDTA “Roudlotus Sholihin”

AHMAD AFIF