Lampiran 1

Jadwal Kegiatan Penelitian

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

Waktu
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
1 Menyusun
Topik
Penelitian
2 Mengajukan
Judul
Peneltian
3 Menyusun
Proposal
Penelitian
4 Konsultasi
Proposal
Penelitian
5 Seminar
Proposal
Penelitian
6 Perbaikan
Proposal dan
Pengumpulan
Data
7 Penelitian
Pengolahan
Data dan
Menyusun
Skripsi
8 Konsultasi
Pembimbing
dan
Penyusunan
Skripsi
9 Ujian Skripsi

10 Perbaikan
Draf dan
Skripsi
Lampiran 2
Permohonan Kesedian Menjadi Responden

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Pengaruh Senam Kaki Diabetes Terhadap Glukosa Darah Penderita Diabetes

Melitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Empat Kabupaten Tanah
Bumbu Tahun 2023

Kepada :
Calon Responden
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan penelitian yang berjudul “Pengaruh Senam Kaki

Diabetes Terhadap Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe II Di Wilayah
Kerja Puskesmas Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2023”. Saya
memohon kepada saudara/I untuk bersedia menjadi responden untuk kepentingan
pelaksanaan penelitian diatas tersebut. Apabila saudara/I bersedia terlibat dalam
penelitian ini dimohon menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Demikian permohonan ini, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan

terimakasih.

Simpang Empat, Mei 2023

Siska Rahmawati
1114190644
Lampiran 3
(Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat dan resiko
penelitian dengan judul “Pengaruh Senam Kaki Diabetes Terhadap Glukosa Darah
Penderita Diabetes Melitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2023”

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya secara sukarela bersedia menjadi

respoden dalam penelitian ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peneliti Responden

Siska Rahmawati (...…………………………)

NIM. 1114190644
Lampiran 4

LEMBAR PENOLAKAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan menolak untuk melanjutkan/berhenti menjadi responden dalam
penelitian dengan judul “Pengaruh Senam Kaki Diabetes Terhadap Glukosa Darah
Penderita Diabetes Melitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2023”.

Dengan alasan sebagai berikut:

1.
2.
Demikian persetujuan ini dibuat memahami ssepenuhnya terhadap informasi yang
telah diberikan kepada saya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Peneliti Responden

Siska Rahmawati (.......................................................)

NIM: 1114190644
Lampiran 5
SOP Senam Kaki Diabetes
PENGERTIAN Adalah latihan menggunakan lutut, kaki,
telapak kaki dan jari-jari kaki yang
ditunjukkan pada penderita Diabetes
Melitus
TUJUAN 1. Membantu melancarkan sirkulasi
darah
2. Memperkuat otot-otot kecil kaki
3. Mencegah terjadinya kelainan
bentuk kaki
4. Menurunkan kadar gula darah
5. Memperbaiki kesulitan gerak sendi
6. Mencegah terjadinya luka
PERSIAPAN 1. Persiapan alat: kertas koran 2 lembar
2. Persiapan klien: kontrak topik,
waktu, tempat dan tujuan
dilaksanakan senam
3. Persiapan lingkungan: ciptakan
lingkungan yang nyaman bagi klien.
PROSEDUR PELAKSANAAN
Instruksikan klien untuk duduk secara
benar di atas kusi dengan kaki di lantai.

Instruksikan klien untuk

meletakkan/bertumpu pada tumit di
lantai, jari-jari kedua belah kakiditarik ke
atas dan ke bawah sebanyak 10 kali. pada
saat arah ke bawah hindari jari-jari kaki
menyentuh lantai.
Dengan tumit tetap di lantai, tari/angkat
telapak kaki ke atas kemudian jari-jari
kaki diletakkan di lantai dengan tumit
kaki diangkat ke atas (diulang 10 kali)

Selanjutnya tumit tetap di lantai, bagian

depan kaki diangkat ke atas dan buat
putaran 360ᵒ dengan pergerakan pada
pergelangan kaki sebanyak 10 kali.
 Jari-jari kaki diletakkan di lantai, tumit
diangkat dan buat putaran 360ᵒ dengan
pergerakan pada pergelangan kaki
sebanyak 10 kali.

Kaki diangkat keatas dengan meluruskan

lutut. Buat putaran 360ᵒ dengan
pergerakan pada pergelangan kaki
sebanyak 10 kali.

 Lutut diluruskan lalu dibengkokan

kembali kebawah sebanyak 10 kali.
Ulangi langkah ini untuk kaki yang
sebelahnya.
 Seperti latihan sebelumnya, tetapi
kali ini dengan kedua kaki
bersamaan.
 Angkat kedua kaki luruskan dan
pertahankan posisi tersebut, lalu
gerakkan kaki pada pergelangan
kaki, kedepan dan kebelakang
 Luruskan salah satu kaki dan angkat.
Putar kaki pada pergelangan kaki.
Tuliskan diudara dengan kaki angka
0 sampai 9.

Letakkan sehelai kertas surat kabar

dilantai, robek kertas menjadi 2 bagian.
Bentuk kertas itu menjadi seperti bola
dengan kedua belah kaki. Kemudian,
buka bola itu menjadi lembaran seperti
semula dengan menggunakan kedua belah
kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja.
Sumber: Damayanti (2015 dalam Sari, 2019)
Lampiran 6
Lembar Observasi

LEMBAR OBSERVASI
PENILAIAN KADAR GLUKOSA DARAH

Identitas Responden
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Alamat :
No Parameter Pre Test Post Test

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah:

 Baik : 70-100 mg/dl
 Sedang : 100-199 mg/dl
 Buruk : ≥ 200 mg/dl

Kesimpulan hasil
Lampiran 7
Tabulasi Data Kelompok Intervensi

DATA KELOMPOK INTERVENSI

Kelompok Intervensi

No Nama Responden Umur Hasil

Pre Test Post Test
1 Tn. AS 47 th 537 mg/dl 199 mg/dl
2 Ny. A 51 th 488 mg/dl 440 mg/dl
3 Ny. H 48 th 235 mg/dl 117 mg/dl
4 Ny. M 43 th 241 mg/dl 195 mg/dl
5 Ny. M 25 th 541 mg/dl 294 mg/dl
6 Ny. N 48 th 257 mg/dl 106 mg/dl
7 Ny. N 50 th 209 mg/dl 174 mg/dl
8 Ny. R 38 th 238 mg/dl 123 mg/dl
9 Ny. RA 48 th 226 mg/dl 148 mg/dl
10 Ny. SM 49 th 207 mg/dl 180 mg/dl
Lampiran 8
Tabulasi Data Kelompok Kontrol

DATA KELOMPOK KONTROL

Kelompok Kontrol

No Nama Responden Umur Hasil

Pre Test Post Test
1 Ny. AS 51 th 226 mg/dl 150 mg/dl
2 Ny. H 40 th 267 mg/dl 210 mg/dl
3 Ny. M 55 th 223 mg/dl 123 mg/dl
4 Ny. I 40 th 315 mg/dl 330 mg/dl
5 Ny. J 50 th 550 mg/dl 431 mg/dl
6 Ny. J 36 th 267 mg/dl 250 mg/dl
7 Ny. K 48 th 206 mg/dl 178 mg/dl
8 Ny. SH 54 th 216 mg/dl 178 mg/dl
9 Ny. S 52 th 202 mg/dl 190 mg/dl
10 Ny. S 34 th 224 mg/dl 157 mg/dl
Lampiran 9
Hasil SPSS

HASIL SPSS

Test Normaliti (Senam Kaki dan Obat)

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
pre_test .366 10 .000 .705 10 .001
post_test .294 10 .014 .806 10 .017
a. Lilliefors Significance Correction

Test Normaliti (Obat)

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
pre_test .310 10 .007 .645 10 .000
post_test .241 10 .104 .843 10 .048
Lilliefors Significance Correction

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
a
sesudah - sebelum senam Negative Ranks 8 4.50 36.00
kaki dan obat Positive Ranks 0 b
.00 .00
Ties 2c
Total 10

Test Statisticsa
sesudah -
sebelum senam
kaki dan obat
Z -2.828b
Asymp. Sig. (2-tailed) .005
a. Wilcoxon Signed Ranks Test
b. Based on positive ranks.
 Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
a
sesudah - sebelum diberikan Negative Ranks 6 3.50 21.00
obat Positive Ranks b
0 .00 .00
c
Ties 4
Total 10

Test Statisticsa
sesudah -
sebelum
diberikan obat
Z -2.449b
Asymp. Sig. (2-tailed) .014
a. Wilcoxon Signed Ranks Test
b. Based on positive ranks.

Mann-Whitney Test
Ranks
post test N Mean Rank Sum of Ranks
hasil post test (int-ktr) sedang (100-199) 14 7.50 105.00
buruk (>200) 6 17.50 105.00
Total 20

Test Statisticsa
hasil post test
(int-ktr)
Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 105.000
Z -3.467
Asymp. Sig. (2-tailed) .001
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .000b
a. Grouping Variable: post test
b. Not corrected for ties.
Lampiran 10
Surat Balasan Pengambilan Data Awal Dinkes Tanbu
Lampiran 11
Surat Ijin Pengambilan Data Awal Puskesmas Simpang Empat
Lampiran 12
Surat Balasan Pengambilan Data Awal Puskesmas Simpang Empat
Lampiran 13
Surat Ijin Penelitian Puskesmas Simpang Empat
Lampiran 14
Surat balasan penelitian Puskesmas Simpang Empat
Lampiran 15
Surat ijin penelitian Kesbangpol
Lampiran 16
Surat balasan Kesbangpol
Lampiran 17
Surat Persetujuan Seminar Proposal dan Skripsi
Lampiran 18
Surat pernyataan persetujuan ujian proposal dan Skripsi
Lampiran 19
Lembar Konsultasi
Lampiran 20