SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN LAMPUNG UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROBY ANGGARA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KOTABUMI, 26-05-1997/25 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : JL. H. ISHAK, 1/8 SINDANGSARI, KOTABUMI,

LAMPUNG UTARA
SINDANG SARI, KEC. KOTABUMI, LAMPUNG
UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Sindang
Sari berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Lampung Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lampung utara, 21 December

2022

PENDAFTAR,

( ROBY ANGGARA )