FORMAT POS PEMBINAAN TERPADU(POSBINDU) PTM

PUSKESMAS MALINJAK

BULAN :
DESA :

NO NAMA/NIK NO KARTU JK UMUR TB BB LP TD KOLESTROL ASAM URAT KELUHAN DIAGNOSA PARAF

NO NAMA/NIK NO KARTU JK UMUR TB BB LP TD KOLESTROL ASAM URAT KELUHAN DIAGNOSA PARAF

Pelapor,

2
 SWEEPING IMUNISASI
PUSKESMAS MALINJAK
DESA :
BULAN :

NO NAMA SASARAN UMUR JK ALAMAT BB VAKSIN YANG DIBERIKAN PARAF ORANG TUA

Pelapor,
1.
2.
 FORMAT PENJARINGAN DAN PENGAMBILAN SUSPEK TB PARU
PUSKESMAS MALINJAK
DESA :
BULAN:
JENIS KASUS TGL
NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL PARAF
BARU LAMA PENGAMBILAN

PELAPOR

2
 KUNJUNGAN RUMAH BAYI/BALITA DIARE,PNEUMONIA DAN MALARIA
PUSKESMAS MALINJAK
DESA :
BULAN :

NO Hari/Tanggal Nama Bayi/Balita/Orang Tua Umur TB BB TD Alamat Kondisi Saat di Kunjungi Nasihat yang di Sampaikan Paraf

pelapor,

1
2
 LAPORAN NEONATUS RESIKO TINGGI DI RUMAH
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :

HARI/ NASIHAT YANG DI

NO NAMA BAYI/ ORTU NO KARTU ALAMAT UMUR TGL LAHIR HASIL PEMERIKSAAN PARAF ORTU
TANGGAL SAMPAIKAN

PELAPOR,
1

2
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATUS
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :

NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN NASIHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF

pelapor,
1

2
 LAPORAN PEMERIKSAAN ANC
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN:
DESA :

N Hari/ Umur Status

Nama Ibu/Suami NO KARTU Alamat HPHT/TP hasil Pemeriksaan Nasihat Yang Di sampaikan Paraf
o Tanggal Ibu Kehamilan Obstetri

PELAPOR,
1

2
 LAPORAN KUNJUNGAN NIFAS DAN NEONATUS DI RUMAH TANGGA
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
TGL
NO NAMA IBU/SUAMI/ NO.KARTU ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN NASIHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF
MELAHIRKAN

PELAPOR,
1
2
 DAFTAR HADIR PERGERAKAN KELUARGA/ MASYARAKAT
UNTUK MENDUKUNG PROGRAM KESEHATAN
DESA :
HARI/ :

NO NAMA ALAMAT PARAF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
 SWEEPING IMUNISASI BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS MALINJAK
DESA :
BULAN :

JENIS VAKSIN YG DI
NO NAMA SASARAN UMUR JK ALAMAT PARAF ORANG TUA
BERIKAN

PELAPOR,
1
2
 FORMAT PEMANTAUAN KUNJUNGAN RUMAH BBLR
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :

TGL UMUR STATUS PARAF

NO NAMA BAYI/BALITA/ORTU JK BBLR TB BB RIWAYAT KET
LAHIR BULAN GIZI ORTU

PELAPOR

2
 FORMAT PEMANTAUAN KUNJUNGAN GIZI BURUK dan GIZI KURANG BAYI/BALITA
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :

TGL UMUR STATUS PARAF

NO NAMA BAYI/BALITA/ORTU JK TB BB PENYAKIT PENYERTA KET
LAHIR BULAN GIZI ORTU

PELAPOR

1
 2
PUSKESMAS MARADESA
FORMAT PEMANTAUAN STATUS GIZI,SWEEPING IMUNISASI DAN PENIMBANGAN
BULAN:
DESA :

TGL UMUR STATUS PARAF

NO NAMA BAYI/BALITA/ORTU TB BB JENIS ANTIGEN YANG DI BERIKAN KET
LAHIR BULAN GIZI ORTU
PELAPOR
1
2
 DAFTAR HADIR POSYANDU USILA
PUSKESMAS MALINJAK

BULAN Jumlah Sasaran :

DESA : Sasaran yang hadir :
POSY. :

NO NAMA NO KARTU JK UMUR TB BB TD KELUHAN DX OBAT YANG DIBERIKAN PARAF

NO NAMA NO KARTU JK UMUR TB BB TD KELUHAN DX OBAT YANG DIBERIKAN PARAF
NO NAMA NO KARTU JK UMUR TB BB TD KELUHAN DX OBAT YANG DIBERIKAN PARAF

Jumlah Sasaran : Pelapor :

Sasaran yang hadir :
NO TANGGAL KIS NAMA PESERTA L P DESA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARADESA
Jln. Lintas Maradesa-Alanga

Nama Penderita :
No Kartu KIS :
Alamat : KK :
Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alergi :

WAKTU TANGGAL ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPY KIE

 JADWAL POSYANDU USILA TAHUN 2022
NO TANGGAL DESA POSYANDU
1 7 MDS YIARARA
2 7 BBU MATAWAI
3 8 BBU WAICIMUNG
4 9 MD PAKOKU JARA
5 9 WP KIKU LOKU
6 10 BB WAIKAMBILA
7 10 MDT LOKU ROTA
8 11 BB WAILAPU
9 11 MD WAIWUANG
10 13 WP KAMBATA LOKU
11 14 BBU WAI. MAJAGA/GERMAS
12 14 BBB KANJURU METUNG
13 14 MD WAIKAHOMBA
14 15 MDT JANGGA DEWA
15 17 MDT WAILANGGI
16 19 MDS TAMANAI WAKUS
17 20 BBB WAITAPU
18 21 BBB WAIMORU
19 22 WP KATIKU LOKU

PENGELOLA USILA

HERLINCE RAMBU TEBA, A.MD.KEB

 DATA PENDUDUK TAHUN 2023
DESA :
DUSUN :

JK TANGGAL JENIS KARTU SEHAT AGAMA STATUS PENDI PEKER HAMIL KB SARANA AIR BERSIH JAMBAN RUMAH DAPUR HIDUP
NO NAMA KK & ANGGOTA NOMOR KARTU SEHAT
L P LAHIR JKMS JPKMU ASKES KK DIKAN JAAN YA/UK TIDAK ALKON TIDAK MATA AIR PAH SUMUR ADA/JENIS TIDAK TIDAK JENIS LUAS LANTAI ADA TIDAK
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN MASSAL DI DESA
PUSKESMAS MARADESA

NAMA DESA :
NO Nama Peserta UMUR J/K Alamat Paraf

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

33 33
PELAPOR,
1

2
 DAFTAR HADIR PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI
PUSKESMAS MARADESA
NAMA SEKOLAH :

No Nama Peserta Alamat Umur J/K Paraf

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

PELAPOR,

2
 FORMAT DDTKA (DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK)

Nama Posyandu :
Desa :
NO HARI/ TGL NAMA UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
 LAPORAN MBS
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :

TGL
NO NAMA NO KARTU UMUR ALAMAT J/K HASIL PX PV PF PARAF
PENGAMBILAN
 TGL
NO NAMA NO KARTU UMUR ALAMAT J/K HASIL PX PV PF PARAF
PENGAMBILAN
 TGL
NO NAMA NO KARTU UMUR ALAMAT J/K HASIL PX PV PF PARAF
PENGAMBILAN

Pelapor

1
2
 FORMAT PEMANTAUAN BALITA DIARE DAN PNEUMONIA
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
NO HARI/TANGGAL NAMA SASARAN NAMA ORTU ALAMAT J/K UMUR KONDISI SAAT DI KUNJUNGI NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF ORTU

pelapor,
1
2
 FORMAT PELACAKAN PENDERITA FRAMBUSIA
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT UMUR J/K HASIL PEMERIKSAAN NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF
 FORMAT PELACAKAN PENDERITA KUSTA
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT UMUR J/K KONDISI SAAT DI KUNJUNGI NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF
 FOLLOW UP TATALAKSANA KASUS
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
NO HARI/TGL NAMA SASARAN NO KARTU ALAMAT J/K UMUR KONDISI SAAT DI KUNJUNGI NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF

pelapor,

2
 FORMAT PEMANTAUAN PENDERITA MALARIA
BULAN :
DESA :
NO HARI/TANGGAL NAMA SASARAN NAMA ORTU ALAMAT J/K UMUR KONDISI SAAT DI KUNJUNGI NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF ORTU
pelapor,

2
 LAMPIRAN KUNJUNGAN RUMAH BALITA 2 T, BGM,SWEEPING PENIMBANGAN DAN SWEEPING IMUNISASI
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
NO NAMA SASARAN/ORANG TUA UMUR ALAMAT BB TB STATUS GIZI PENYAKIT PENYERTA NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF ORTU

pelapor,

1
 LAPORAN PEMANTAUAN ASI EKSLUSIF DI RUMAH TANGGA
PUSKESMAS MALINJAK :
DESA :
TANGGAL :

TANGGAL PEMBERIAN ASI MASALAH YANG DI TEMUI NASEHAT YANG DI SAMPAIKAN TTD
NO NAMA BAYI/ORANG TUA
LAHIR A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 ORTU

PELAPOR,
 FORMAT KUNJUNGAN GARAM BERYODIUM
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
HASIL PMERIKSAAN
NO NAMA KK/RT YANG DI PERIKSA NO.KARTU KET TTD
BERYODIUM TIDAK BERYODIUM

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

PELAPOR,

2
 KELAS IBU HAMIL
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :
NO NAMA BUMIL/SUAMI NO.KARTU UMUR ALAMAT MATERI YANG DI SAMPAIKAN NASEHAT YANG BERIKAN PARAF

PELAPOR,

2
 KUNJUNGAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI)
PUSKESMAS MALINJAK
Bulan :
Desa :
NO NAMA BALITA/ORANG TUA NO.KARTU UMUR ALAMAT JENIS VAKSIN YANG DI DAPAT REAKSI YG DITEMUKAN HASIL KIPI PARAF

PELAPOR,
1
 FORMAT LAMPIRAN SWEEPING IMUNISASI DAN PENIMBANGAN TERPADU
PUSKESMAS MALINJAK
DESA
BULAN

JENIS VAKSIN BB PARAF

NO NAMA SASARAN/ORTU UMUR ALAMAT YANG DI BERIKAN TB ORTU NO NO

PELAPOR,

1
FORMAT LAMPIRAN OPERASI TIMBANG
PUSKESMAS MALINJAK
DESA
BULAN

BB TB PARAF
NAMA SASARAN/ORTU UMUR ALAMAT
ORTU

PELAPOR,

1
 LAMPIRAN KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER KB,DROP OUT DAN KOMPLIKASI
PUSKESMAS MALINJAK
DESA :
BULAN :

NO NAMA PUS BER KB/NAMA SUAMI NO KARTU UMUR ALAMAT ALASAN TIDAK BER KB NASEHAT TANG DI SAMPAIKAN PARAF
 LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI DI RUMAH
PUSKESMAS MALINJAK
BULAN :
DESA :

UMUR
HARI/
NO NAMA IBU / SUAMI NO KARTU ALAMAT HPHT /TP STATUS OBSTERTI HASIL PEMERIKSAAN NASIHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF
TANGGAL IBU KEHAMILAN

PELAPOR,
1

2
 DETEKSI HIV/ SYPILIS, HEPATITIS PADA KELAS IBU HAMIL
PUSKESMAS MALINJAK
Bulan :
Desa :
UMUR HASIL PEMERIKSAAN/ SKRINING
NO NAMA IBU/ SUAMI ALAMAT G/P/A MATERI YANG DISAMPAIKAN PEMBERIAN PARAF
IBU KEHAMILAN HIV SYPILIS HbSAg
KELAMBU

Pelapor,
1.
2.
 FORMAT SWEEPING DAN SKRINING IBU HAMIL DAN POPULASI RESIKO
PUSKESMAS MALINJAK
Bulan :
Desa :
UMUR
NO NAMA IBU/ SUAMI ALAMAT G/P/A HASIL PEMERIKSAAN/ SKRINING PARAF
IBU KEHAMILAN

Pelapor,
 LAPORAN KUNJUNGAN P4K DI RUMAH
PUSKESMAS MALINJAK
Bulan :
Desa :
UMUR
HARI/ STATUS PERENCANAAN PERSALINAN & KOMPLIKASI YANG
NO NAMA IBU / SUAMI NO.KARTU ALAMAT HPHT /TP NASIHAT YANG DI SAMPAIKAN PARAF
TANGGAL IBU KEHAMILAN OBSTERTI DITEMUI
PELAPOR,
1

2
 FORMAT KUNJUNGAN RUMAH PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PUSKESMAS MALINJAK

DESA :
BULAN / TAHUN :

NO NAMA KIS ALAMAT JK UMUR TD Hasil Kunjungan Rumah dan Riwayat Nasihat Yang Disampaikan PARAF
Keluarga

PELAPOR
1.
2.
 FORMAT KUNJUNGAN RUMAH LANSIA RESIKO TINGGI
PUSKESMAS MALINJAK

DESA :
BULAN / TAHUN :

NO NAMA KIS ALAMAT JK UMUR BB TD Hasil Kunjungan Rumah dan Riwayat Nasihat Yang Disampaikan PARAF
Keluarga
p

PELAPOR
1.

2.
 FORMAT KUNJUNGAN PENDERITA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)
PUSKESMAS MALINJAK

DESA :
BULAN / TAHUN :

PASUNG Nasihat Yang Disampaikan Pada

NO NAMA KIS ALAMAT JK UMUR DIAGNOSA PARAF KEL
YA TIDAK Keluarga

PELAPOR
1.

2.
 NOMOR JK
TANGGAL STATUS
NAMA KK DAN ANGGOTANYA ALAMAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
AH

KK L P LAHIR KELUARGA
M
RU
NOMOR JKN
 KB JAMBAN
NIK TIPE RUMAH
ALKON TIDAK ADA (JENIS) TDK
 DAPUR HIDUP
SUMBER AIR MINUM KETERANGAN
ADA TDK